Insuffisance Cardiaque et Rein : Avec la participation de ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

Richard Isnard CHU Pitié-Salpêtrière, Paris Congrès du CNCHG 23 novembre 2007 “Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiques” Quelle prise en charge de l ’insuffisance rénale fonctionnelle chez l’ insuffisant cardiaque ? Richard Isnard CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Mécanismes Affection rénale primaire Comorbidité (HTA, diabète) Réduction du débit cardiaque Traitement ( diurétique ± IEC ± spironolactone) et / ou hypovolémie EHJ 2001

Impact pronostique

IC aiguë 2, 14 % 21,9 % Urée plasmatique Pression art syst Créatinine plasm. 21,9 % Fonarow, JAMA 2005

Impact de la  filtration glomérulaire dans le post IDM avec dysfonction VG Anavekar, NEJM 2004

CHARM STUDY Death or unplanned admission for worsening HF GFR GFR LVEF < 40 % LVEF > 40 % Hillege, Circulation 2006

Adjusted Hazards Ratio for risk of death or unplanned hospitalization for HF Hillege, Circulation 2006

988 patients, 3 year follow-up, 231 deaths (23 %) Jones, J Am Coll Cardiol 2004

Worsening renal failure  creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) 27 % of 1004 pts with HF, in the first 3 days Associated factors history of heart failure diabetes Creatinine > 15 mg /l Hypertension (SAP > 160 mmHg) Adjusted Risk Ratio death x 7.5 complications x 2.1 length of stay > 10 d x 3.2 Forman, J Am Coll Cardiol 2004

WFR: worsening renal failure during hospitalisation for acute HF  creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) 29 % of 248 patients Outcome mortality = readmissions = LOS 11 days vs 9 days (p=0.006) Cowie, POSH study, EHJ 06

Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque aiguë

Tolvaptan, V2 AVP receptor antagonist: Everest Konstam, JAMA 2007

Costanzo, JACC 2007

Insuffisance cardiaque réfractaire: intérêt d’une perfusion de Na hypertonique Paterna, JACC 2005

New Diuretics Adenosine antagonist BG 9719 Gottlieb, Circulation 2002

Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque chronique

Impact de l’insuffisance rénale sur les traitements

Facteurs liés à la prescription d ’IEC ou de BB- Improvement HF = age +++ EuroHeart Failure IEC OR co-morb. (univariate only) homme 1.34 Diabète ischémique 2.35 Ins. Rénale > 70 ans 0.77 BB- admission cardio 2.7 ischémique 2.6 BPCO … 0.35 > 70 ans 0.55 Muntwiller, Eur J Heart Fail 2004 Komajda, Eur Heart J 2003

De Groote, Eur J Heart Fail, in press

Gestion des traitements dans l’insuffisance cardiaque chronique

Traitement par IEC Insuffisance rénale modérée ( 250 µmol /l) HypoTA ( 90 mmHg) ne sont pas des contre-indications  créatinine tolérée jusqu’à 20-30 %, possible dans IC sévère

Procédures d ’introduction et de surveillance d’un traitement par IEC 1- revoir la nécessité et les doses de diurétiques et de vasodilatateurs 2- diminuer ou arrêter les diurétiques pendant 24H 3- débuter le traitement le soir au coucher 4- début à faibles doses 5- arrêt si dégradation de la fonction rénale (>20-30%) 6- éviter les diurétiques épargneurs de potassium en début de traitement 7- éviter les anti-inflammatoire non stéroïdiens 8- surveiller pression artérielle et créatininémie toutes les 1-2 sem après chaque l ’introduction et chaque augmentation de doses, puis tous les 3 à 6 mois 9- l ’introduction doit être confiée au spécialiste si PA < 100 mmHg, natrémie < 135 mmol/l et créatininémie > 150 µmol/l 10- informer le patient et sa famille sur les facteurs et les risques d ’une déshydratation D ’après les recommandations européennes, Eur Heart J 2005

Diurétiques augmenter les doses de furosémide en cas d’insuffisance rénale en cas de signes congestifs persistants ou récurrents passer par voie intra-veineuse

Traitement par diurétiques Pas de thiazidiques si FG < 30 ml/min Spironolactone IC sévère (NYHA 3-4) si K+ < 5 mmol /l et créatinine < 250 µmol/l débuter par une dose faible 1 sem. vérifier K+ et créatinine > 5-7 jours si K+ > 5 - 5.5 mmol / l,  dose de 50 % puis / 5-7 jours pendant la titration ou jusqu ’à stabilisation des valeurs de K+ puis / 3 à 6 mois (ou plus souvent 1/mois )

Quid des ARA2 ?

ELITE Lancet 1997

CHARM alternative Lancet 2003

CHARM alternative Lancet 2003

CHARM-Added Arrêts du traitement pour EI % de patients Placebo Candesartan 24.2 25 20 18.3 15 10 7.8 4.5 5 4.1 3.1 3.4 0.7 EI/ anomalies lab. Hypo- tension Augmentation creatinine Augmentation potassium p=0.0003 p=0.079 p=0.0001 p<0.0001

Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation Captopril Valsartan 3.5 * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril 3 2.5 2 % of Patients * 1.5 1 0.5 Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio- tension Causes kalemia Rash Disturbance edema n = 201 154 23 253 90 46 34

Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation † Valsartan + Captopril Captopril Valsartan 160 mg x2 80 mg x 2 3.5 * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril 3 †P < 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril 2.5 2 % of Patients * 1.5 1 0.5 Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio- tension Causes kalemia Rash Disturbance edema n = 201 154 23 253 90 46 34

Surveillance ARA2 ARA2 seul (stratégie alternative): idem IEC ARA2 + IEC (stratégie Added) : idem IEC + spironolactone

SURVEILLANCE +++ Répéter les contrôles Sujets à risque Agés IC sévère +++ Baisse de la FG atcd insuffisance rénale SURVEILLANCE +++ Répéter les contrôles

Coûts (B = 0.27 Euros) Na - K B20 5.4 Euros Creatinine B10 2.7 Euros Urée B10 2.7 Euros

PREVENTION = EDUCATION L ’INSUFFISANT CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++ Déshydratation Tb digestifs (diarrhée, vomissements) Fièvre Chaleur, canicule IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

Fréquence des hyperkaliémies après RALES 1.3 million > 66 ans Spironolactone Hosp HyperK 34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰ Décès HyperK 50 hosp for HK / 1000 prescr. of spironolactone 0.3 ‰ à 2 ‰ Juurlink, NEJM 2004;351:543