Corrélations morpho-cliniques dans la carie d`émail, de dentine, de cément

Les aspects morpho-cliniques de la carie dentaire varient en fonction de la localisation de la carie, du state évolutif de la lésion, du degré de pénétration microbiénne et des tisssus intéressés.

Caractéristiques histologiques qui influencent la morphopathologie de la carie dentaire L`émail représente la couche protectrice dure qui couvre la surface de la dent exposée aux facteurs mécaniques pendant la mastication, mais aussi à l`action d'autre facteurs du milieu buccal. C`est le plus dur tissu de l`organisme humain et le seul tissu d`origine ectodermique qui se minéralise. Il détermine la forme et le contour des couronnes des dents. Les particularités structurales et le haut degré de minéralisation lui confèrent une résistance particulière à l`action des facteurs mécaniques, physiques et chimiques. Il n`a pas de cellules, de vaisseaux sanguins et de nerfs, ce qui le rend insensible et offre de la protection aux couches dentinaires sous-jacentes. Smalţ- cuspizi Striaţii transversale Prisme de smalţ Liniile lui Retzius Secţiune prin coroana dentară Mounth Smalţ- zona laterală coronară

Întrepătrunderea prismelor de smalţ (Avery) Chimiquement (Avery - 1992), l`émail est formé de : Substances minérales 96% qui occupent 99,9% du volume sous forme de hydroxiapatite et dans la plus grande partie représentée par un phosphate de calcium cristallisé; Substance organiques: 0.8 % poids - 2 % volume; Eau: 2.6 % poids – 7.1 % volume. Microscopiquement, l`émail est formé d`une multitude d`unités fondamentales nommées prismes qui se raccordent à la jonction émail-dentine jusqu`à la surface. Prisme de smalt Avery Întrepătrunderea prismelor de smalţ (Avery)

La forme des prismes d`émail La direction des prismes est verticale sur la surface occlusale, oblique dans les sillons et sur les faces latérales et presque horizontale au collet. Leur trajectoire est légèrement ondulée. Ils sont presque perpendiculaires sur la jonction émail-dentine et légèrement courbés vers la pointe des cuspides. La forme des prismes d`émail Des prismes de forme cilyndrique, qui peuvent être disposés en palisade en laissant des espaces interprismatiques assez grands entre eux. Des prismes en forme de raquettes de tenis “key-hole”, en étant formés d`un corps et d`un prolongement latéral. (Winkler) Pour surprendre une image des prismes d`émail, qui sont orientés parallèlement l`un vis-à-vis de l`autre, l`émail a été glacé et sectionné ( sur la surface des prismes on observe des microcristaux d`émail). (Mounth Graham) Une augmentation au microscope nous montre combien dense est la distribution des cristaux sur la surface d`un prisme d`émail. (Mounth Graham)

Les groupes de prismes peuvent être inclinés à droite ou à gouache dans un angle légèrement différent par rapport à celui des groupes de prismes adjacents, ce qui pourrait offrir à l`émail de la résistance à l`action des forces de mastication. Le changement de la direction des prismes d`émail est responsable de l`apparittion des bandes décrites par Hunter et Schreger, ce sont des bandes lumineuses qui alternent avec des bandes foncées alors qu`une section longitudinale est regardée dans la lumière obligee reflétée. Striurile lui Retzius

Types de dentine La dentine primaire: c`est la dentine formée par la dent avant la formation complète du foramen apical. La dentine secondaire c`est la dentine qui se forme après la formation complète du foramen apical et elle continue de se former toute la vie de la dent. La dentine péritubulaire (intratubulaire) : la dentine qui se forme dans les tubules dentinaires La dentine intertubulaire: la dentine qui se trouve entre les tubules La manteau dentinaire: la première prédentine qui se forme et mûrit dans la dent.

Les odontoblastes produisent la dentine primaire et dans certains cas, peuvent aussi produire de la dentine secondaire et même tertiaire. Les prolongements cytoplasmatiques des odontoblastes délimitent les espaces périodontoblastiques par lesquels les substances chimiques traversent toute la dentine jusqu`à la jonction amélo-cémentaire. Les tubules dentinaires de la dentine péritubulaire sont séparés entre eux par la dentine intertubulaire. Le manteau dentinaire constitue la couche périphérique de la dentine. TUBULI DENTINARI

Caractéristiques ultrastructurales de la pulpe dentaire Les relations morphologiques et embryologiques serrées entre l`odontoblaste et la dentine font que ces deux structures réagissent comme une unité fonctionnelle devant les agressions externes. Le maintien de la capacité de l`odontoblaste de synthétiser la dentine assure la fonction réparative du complexe pulpo-dentinaire. La capacité de certaines cellules pulpaires (ectomésenchimales) de se différencier en odontoblastes, après la lésion de celles-ci. La fonction défensive de la pulpe se manifeste aussi par inflammation qui peut déterminer l`augmentation de la quantité de fluide dentinaire.

Cément La cément radiculaire représente la couche très mince de la surface de la racine, un tissu mésenchimal calcifié qui couvre la dentine de la racine anatomique. Chimiquement elle est formée par: substances organique en proportion de 50-55 %; substances anorganiques surtout des phosphates et des carbonates de calcium en proportion de 45-50 %. La cément couvre toute la surface de la racine et a deux fonctions importantes: La fermeture des canalicules dentinaires; La fixation des fibres périodontales sur sa surface

Les mécanismes de formation du processus carieux A présent, on connaît le fait qu`un processus carieux peut être initié par l`attaque acide sur les surfaces d`émail dentaire, particulièrement dans les zones de rétention de la plaque bactérienne. Les acides qui déterminent la déminéralisation sont produits par certaines bactéries (cariogènes) principalement par SM. Dans cette étape il y a la possibilité d`avoir un contrôle sur la contraction de la maladie carieuse. Si l`on réussissait l`écartement des bactéries cariogènes ou pourrait arrêter la délivrance d`acide et par conséquent on empêcherait l`évolution des mécanismes de déminéralisation. Un autre pas dans la défense est représenté par la formation de fluoroapatite sur la surface de l`émail, celle-ci étant de beaucoup plus difficilement dissous dans le milieu acide que l`hydroxiapatite. Si l`attaque acide continuera, se produira alors une dissolution des cristaux de la surface des prismes d`émail. La dissolution de la couche de surface augmentera la pénétrabilité de l`émail et permettra que la déminéralisation évolue de plus en plus en profondeur aux suivantes attaques acides.

Carie d`émail. Aspect macroscopique La couche de surface de l`émail peut être intègre, lisse, sans qu`il y ait le phénomène de cavitation: les bactéries ne pourront pas pénétrer dans les tissus dentaires. Cette étape de l`évolution du processus carieux a été dénommée “la tache blanche –crêtes ” d`émail. Les lésions active la surface d`émail est blanche, opaque en manquant d`éclat. A la palpation légère à la sonde elle est rugueuse. On ne perçoit cliniquement aucune perte de substance. Les lésions carieuses sur les surfaces lisses sont localisées près de la marge gingivale. Au niveau des fissures occlusales les lésions se développent le long des parois de la fissure.

Les lésions carieuses inactives sont brunes ou noires, luisantes; à la légère palpation à la sonde on perçoit la surface molle ou dure.

CARIE D`ÉMAIL . ASPECT MICROSCOPIQUE Section grossière par le centre d`une petite lésion dans l`émail examinée dans la lumière polarisée après l`inhibition à l`eau (A) et quinoline (B). 1:la couche de surface ( grosseur surface intacte =20- 100μm; perte minérale < 10%); 2:le corps de la lésion ( zone large, grande perte de minérax 24%); 3:la zone foncée (pores très petits, perte minérale < 10%); 4:la zone translucide ( front d`avance, 1% perte de mineraux) 2 1 1 3 1 4 (Avery)

La lésion a une forme de cône à la base vers l`extérieur et la pointe dirigée vers JED, en étant individualisées 4 zones qui de l`intérieur vers l`extérieur sont les suivantes: -Zone I (translucide) est translucide à la transillumination, sombre à la vue directe. C`est le front d`attaque de la lésion carieuse, peut apparaître sans structure, étant plus poreuse que l`émail sain. Dans l`émail sain le volume des pores est approximativement 0,1% et dans la zone translucide le volume peut aboutir à 1%.

- Zone II (zone sombre) apparaît sombre dans la transillumination, claire à la vue directe, constituée de micropore (la dissolution des cristaux). C`est une zone plus poreuse, le volume des pores aboutissant à 2-4% et aux dimensions de ceux-ci très variable, ils représentant des zones de reminéralisations. Dans les lésions arrêtées en évolution, il y a des zones sombres mieux représentées aussi bien dans le front d`avancement de la lésion que dans le corps de la lésion et à sa surface. In vitro on a réussi un élargissement des zones sombres après la reminéralisation des lésions d`émail avec de la salive et des fluides riches en calcium. - Zone III (le corps de la lésion), on observe de la déminéralisation et de la dissolution cristalline, visible cliniquement et radio transparente. Elle comprend la plus grande portion dans les lésions carieuses incipientes de l`émail. La zone apparaît translucide et parfois on peut aussi distinguer les stries de Retzius. Dans cette zone le volume des pores peut aboutir de 5% jusqu`à 25%. Elle a un grand defficit de sels minéraux -25%.

- Zone IV (couche superficielle intacte), c`est une couche à une grosseur jusqu`à 39 microns. C`est une zone poreuse, le volume des pores étant de 1%. La grosseur de cette zone varie selon l`intensité et la durée de l`attaque cariogène mais aussi de la réponse de l`hôte. Cette couche a été attribuée à la présence dans ces conditions du biofilm bactérien sur la lésion, la zone agissant comme une barrière qui retient les ions de calcium, phosphate et fluor délivrés par la dissolution de l`émail ou qui proviennent du fluide suprasaturé de la plaque bactérienne. Ces ions peuvent précipiter dans la couche superficielle de la carie de sorte que celle-ci représenterait en fait un produit de la carie.

L`arrêt dans l`évolution La reminéralisation et l`arrêt dans l`évolution des caries ne peuvent pas être considérées synonymes parce que: Les premier pas dans l`arrêt de l`évolution est l`écartement des facteurs qui produisent l`acide, le biofilm bactérien. Les modifications cliniques associées à l`arrêt en évolution sont partiellement expliques par les termes d`usure et polissage de la microsurface externe partiellement déminéralisé de la lésion active.

La couche de surface constitue une barrière devant la diffusion du minéral vers les couches internes de la lésion. L`arrêt de l`évolution de la lésion in vivo est toujours le résultat de l`écartement professionnelle de la plaque cariogène arrêtent l`évolution ultérieure et produisent la régression des lésions d`émail jusqu`à un niveau où elles ne sont plus reconnues cliniquement.

La réminéralisation n`apparaît que l`arrêt en évolution aussi en raison de: Aujourd`hui on sait que les lésions cavitaires peuvent aussi s`arrêter en évolution lorsque la palque bactérienne est suffisamment contrôlée, surtout vu parfois cette couche de surface peut même jouer le rôle d`une barrière dont l`absence peut assurer la déposition du minéral dans les zones exposées d`émail poreux. Les lésions inactives à un long historique sont modifiées en couleur par l`absorbtion des colorants -brown-spot: Le sondaje léger montre que ces lésions ont la même durété que l`émail normal, en étant décrites comme des lésions reminéralisées, mais on rappelle que la reminéralisation n`est pas la cause de l`arrêt de l`évolution ultérieure bienque la reprécipitation des minéraux des fluides oraux puisse être une conséquence de l`arrêt la l`évolution de la lésion.

La destruction progressive est initiée par un processus local: Les caries occlusales La destruction progressive est initiée par un processus local: Soit dans la zone la plus profonde du système de sillons et de fossettes Le long de l`entrée dans les fissures profondes Soit dans les deux Il faut voir le processus carieuse en sens tridimensionnel, lui étant intié dans les fossettes qui représentent les sièges où se rencontrent plusieurs cuspides, donc le début de la dissolution se fait en même temps sur plusieurs surfaces. La direction de la déminéralisation suit la direction des prismes, l`aspect de la lésion est triangulaire à la base vers la jonction émail-dentine. Dupa Lacatusu

1.Réaction sclérotique ou zone transparente Illustration schématique des phases évolutives des caries occlusales: 1.Réaction sclérotique ou zone transparente 2.La zone de déminéralisation; 3.La zone d`invasion bactérienne ou de distruction Dupa S. Mason, M. Calabrese

Dupa T.F.Lundeen, T.M. Roberson La carie de dentine 1- dentine nécrotique 2- dentine infectée 3- dentine déminéralisée 4- dentine sclérotique 5- dentine normale 6- dentine de réaction 1 2 3 4 5 6 Dupa T.F.Lundeen, T.M. Roberson

LA CARIE DE DENTINE. ASPECTS MICROSCOPIQUES Les modifications dentinaires peuvent être partagées histologiquement en plusieurs zones: La couche nécrotique où toute architecture dentinaire a disparu dans la présence des bactéries protéolitiques. Une grande cavité est visible, remplie de détritus des restes alimentaires et d`un nombre impressionant de bactéries. La couche infectée où l`architecture tissulaire est considérablement altérée, les canalicules dentinaires étant habités par de microbes surtout des coccies et la zone intertubulaire apparaît très déminéralisée. La destruction tissulaire semble irréversible.

Cliniquement on observe de la dentine de consistance molle, insensible, qui ne peu pas se réminéraliser, mais qui nécessite de l`excision complète ou de la stérilisation par des techniques de coiffage. La couche décalcifiée ( déminéralisée, affectée) où l`architecture est un peu altérée. La déminéralisation est partielle et intéresse surtout la dentine intertubulaire. La dentine est de consistance diminuée, sensible aux stimuli. Elle peut se réminéraliser par des méthodes spécifiques.

La couche sclérotique (translucide, transparente) est la structure physiologique qui produit l`obstruction du lumène canalaire, en formant une barrière relativement impable au passage des bactéries, mais perméable aux acides. La couche apparemment saine ( la couche opaque) se trouve souvent sous la dentine transparente, la seule modification étant la dégénérescence grasse des processus odontoblastiques qui précède la sclérose des canalicules dentinaires. La dentine de réparation se caractérise par le manque de l`infiltrat microbien, structure régulière ou atubulaire. Sa formation peut être stimulée par les méthodes de coiffage direct ou indirect.

Aspects macroscopiques de la carie dentinaire Selon la vitesse d`évolution des lésion les caries dentinaires peuvent être aigüe et chroniques. 1.La carie aigüe (à évolution aigüe progressive, humide) se caractérise par son évolution rapide en profondeur, avec l`attaque de la pulpe en un laps de temps bref. Il y a une masse étendue de dentine ramollie, de consistance molle comprise dans une cavité largement excavée mais à un petit orifice d`ouverture. A l`écartement à l`aide de l`excavateur cette dentine ramollie se détache facilement et en couches, pareillement aux feuilles d`oignon. On la rencontre souvent chez les enfants et les jeunes gens.

2.La carie chronique (à évolution lentement progressive) se remarque par une lésion dentinaire étendue plutôt en surface à une dentine fortement pigmentée, luisante et dure à la palpation. Souvent on ne rencontre plus de l`émail subminé, celui-ci étant écarté avec le temps par les forces masticatrices; la cavité n`est pas retentive; on la rencontre chez les personnes adultes ou âgées. On connaît le fait que l`action bactérienne sur la dentine N`est PAS un processus continuel, mais elle a lieu dans des phases intermittentes; il y a des périodes d`activité continuelle et rapide alternant avec des périodes de repos.

La réaction pulpo-dentinaire au cas de la carie d`émail La déminéralisation adjacente de la dentine varie, mais celle-ci est toujours séparée de la région de la prédentine par une dentine hyperminéralisée. Les cellules odontoblastes primaires parallèles avec la zone centrale de la lésion qui impliquait entre 50-70% de la grosseur de l`émail ont un terme significativement plus baissé cytoplasme/ noyan. La grosseur de la prodentine est réduite. Le nombrre des odontoblastes rapporté au nombre des tubules dentinaires est plus diminué. (Avery) (Avery)

La réaction pulpo-dentinaire au cas de la carie amélo-dentinaire Bien que la carie d`émail et la dentine aient été tratées dans la plupart des cas comme des entités pathologiques, différents, l`éffet au niveau de la dentine apparaît depuis les stades précoces de la carie d`émail antérieurement à la distruction de l`émail et à l`invasion bactérienne. La première modification de la dentine consiste en la hyperminéralisation de la zone qui se développe même avant que la lésion d`émail pénètre au niveau de la jonction amélo-dentinaire. La déminéralisation de la dentine commence lorsque la lésion d`émail atteint la jonction amélo-dentinaire. Alors que la déminéralisation implique le tiers interne de l`émail, on peut déjà saisir des altérations minérales intratubulaires dans la dentine. An cas des lésions procavitaires d`émail et des cavites de petite ampleur de l`émail, l`altération dentinaire ne dépasse pas les limites de la lésion d`émail.

La réaction pulpo-dentinaire au cas des lésions actives à exposition dentaire La déminéralisation de la dentine atteint 50 - 100% de la grosseur dentinaire. Des zones à radio-opacité plus prononcée ont été observé occasionnellement même à l`interieur de la dentine déminéralisée, mais la déminéralisation a été clairement délimitée par le tissue pulpaire par la dentine hyperminéralisée. Les lésions sans dentine tertiaire étaient toutes des lésions actives caractérisées par une grande accumulation de plaque. La cause de l`absence de la dentinogénèse dans les lésions actives pourrait être les niveaux constamment bas du pH dans la dentine déminéralisée. (Avery) (Avery)

La réaction pulpo-dentaire au cas des lésions lentement- progressives à exposition dentinaire La déminéralisation pénètre moins de 50% de la grosseur de la dentine. En contraste avec la lésion active, on observe la formation d`une dentine tertiaire tubulaire dans les limites de la zone hyperminéralisée. Dans les lésions lentement progressives larges, au centres on a observé une accumulation mince de plaque, correspondante à la dentine tertiaire, tandis que les zones périphériques ont été comparables à celles des milieux des lésions closes, aux parois d`émail retentives. (Avery)

La réaction pulpo-dentinaire au cas des lésions lentemnt progressives profonde, à exposition dentinaire La dentine déminéralisée s`étend sur 75% de la grosseur de la dentine ou dans la zone centrale de la lésion, vers la pulpe on a observé une minéralisation calco-phosphorique atubulaire entre l`ortodentine et la dentine tertiaire. On a observé de grandes cellules, semblables au odontobalstes, impliques dans la formation de dentine réparative, au dessus des minéralisations calco-sphériques et atubulaires de la prédentine, définies comme la fibrodentine. (Baume ). (Avery)

Modifications tissulaires dans la carie radiculaire-macroscopique La lésion commence sous la forme d`une tache ou bande craiteuse, qui suit la marge gingivale de la face vestibulaire. Alors qu`apparait l`aspect circulaire autour de la racines la dentine se colore en brun, les marges de l`émail deviennent anfractueuses à évolution rapide, habituellement sans douleur menant à la section de la racine. Les caries actives sont des zones bien défines molles sur la surface radiculaire à une décoloration jaune-marron claire. La lésion est couverte de plaque visible. Certains lésions lentement progresives peuvent être marronâtres ou noires et dénotent une consistence “pareille à celle de la peau” dans le sondage à pression modérée. La carie active Les caries non-actives paraissent brillantes et relativement lisses et dures à la palpation modérve, la couleur peut varier du june ou marron ou noir.

Microscopiquement En contraste avec les lésions initiales d`émail les lésions radiculaires peuvent avoir la surface molle comme résultat de la pénétration microbienne dans la zone de surface parmi les fibres de collagène partiellement déminéralisées. Aux cas les plus avancées de distruction, la déminéralisation s`étend en profondeur même avec quelques centaines de microns. La réponse dentinaire est similaire à celui qu`on décrit dans les caries coronaires. OPD répond avec une zone de minéral accru “ zone sclérotique” sous le lésion de surface. Il en est de même de la dentine tertiaire vers la pulpe correspondante aux tubes impliques. (Dupa Avery)

Les lésions arrêtées montrent une abrasion prononcée de surface, la reposition de minéral peut avoir lieu profondément dans la dentine. (Dupa Avery)

L`impact des modifications ultrastructurales sur le traitement de la carie dentaire Le diagnostic clinique et paraclinique pulpaire ne décrit pas exactement les modifications tissulaires induites par l`agression représentée par la carie. C`est pourqoi la capacité de réaction et guérison pulpaire elle être sur-évaluée. Dans ce cas, le traitement restaurateur constituera une agression qui ne peut pas être tolérée par une pulpe dentaire don’t les ressources ont été épuisées par l`attaque carieuse, ce qui va déterminer une inflamation symptômatique, aigüe, tout de suite après le traitement ou une lésion chronique, asymptômatique. Après l`écartement de la dentine carieuse l`adhésif peut être appliqué soit sur la dentine sclérotique, soit sur la dentine déminéralisée.