LÉSIONS ÉRYTHÉMATEUSES. LÉSIONS ÉROSIVES ET ULCÉRATIVES
LÉSIONS ÉRYTHÉMATEUSES lésion érythémateuse de la cavité buccale = toute zone dont la coloration est plus rouge que la zone avoisinante L’étude des lésions érythémateuses est très important car elles peuvent correspondre à des lésions précancéreuses ou cancéreuses
Lésions érythémateuses Erythroplasie Dysplasie Carcinome in situ (dont maladie de Bowen ou erythroplasie de Queyrat) Carcinome invasif Lésions érythémateuses d'origine infectieuse Candidoses - muguet buccal, candidose chronique atrophique Histoplasmose, Tuberculose Maladies dermatologiques Lichen plan Lupus (érythémateux chronique systémique) Psoriasis Stomatite Stomatite érythémateuse simple Stomatite érythémato-pultacée Stomatite érosive Stomatite ulcérée Stomatite de cause locale (dentaire, prothétique) Stomatite due au tabac Stomatite hypertrophique
L'ÉRYTHROPLASIE zone rouge de la cavité buccale bien limitée qui ne peut être classée cliniquement ou histologiquement comme une inflammation ou une autre maladie, et dont l'histologie révèle une dysplasie ou un carcinome Cette définition suppose l'élimination de certaines causes infectieuses, dermatologiques ou irritatives
Aspects cliniques - 3 formes cliniques: la forme homogène correspondant à une plaque uniformément érythémateuse, lisse ou avec une texture veloutée. La palpation est le plus souvent normale, l'œdème et l'induration étant tardifs. Seules 20 p. 100 des lésions sont élevées de plus de 1 mm ; les formes ponctuées où l'érythroplasie prend un aspect moucheté, granulé, irrégulier avec alternance d'îlots de muqueuse normale ; les formes tachetées avec alternance de zones d'érythroplasie et de leucoplasie.
Habituellement les lésions sont asymptomatiques et découvertes lors de l'examen. Leur taille est très variable : 84 p. 100 mesurent moins de 2 cm et 42 p. 100 moins de 1 cm. La coloration va d'un rouge très pâle à peine visible à une coloration foncée bleu-rouge
Le siège des lésions est le plus souvent le plancher buccal, le palais mou, la face ventrale de la langue, le pilier antérieur de l'amygdale mais aussi la zone rétromolaire, la muqueuse jugale et le sillon gingivojugal
L'érythroplasie survient avec une fréquence égale chez l'homme et chez la femme. La répartition est un peu différente selon le sexe : plus fréquente sur le plancher buccal chez l'homme, sur la muqueuse mandibulaire chez la femme. Elle s'observe surtout entre la sixième et la septième décennie.
Forme particulière : la maladie de Bowen La maladie de Bowen, ou erythroplasie de Queyrat, peut réaliser sur la muqueuse buccale une erythroplasie augmentant progressivement de taille, un aspect papillomateux ou nodulaire, un aspect ulcéré. C'est un carcinome in situ qui évolue vers le carcinome invasif en plusieurs années.
Histologie La coloration rouge s'explique par la disparition de la surface normale ortho ou parakératosique et par une dilatation des capillaires des papilles du chorion. L'examen histologique révèle le plus souvent un carcinome épidermoïde (invasif 50 p. 100, in situ 40 p. 100) ou une dysplasie. Il n'y a aucune corrélation entre l'apparence de l'érythroplasie et les modifications histologiques.
Diagnostic différentiel - de façon systématique, il faut évoquer une: candidose, stomatite dentaire ou prothétique, irritation mécanique, gingivite tartrique lichen atrophique voire des affections beaucoup plus rares comme une tuberculose ou un lupus
Conduite à tenir devant une erythroplasie L'erythroplasie est un signe précoce de carcinome buccal. Pour examiner la cavité buccale et bien repérer les lésions érythémateuses il faut bien sécher la muqueuse. Pour certains auteurs, il faut, devant toute lésion érythémateuse de la cavité buccale, faire un test au bleu de toluidine refait éventuellement après avoir supprimé tous les irritants, le tabac, le port de prothèse pendant 2 semaines. Le test au bleu de toluidine permet de différencier les lésions inflammatoires bénignes d'un carcinome érythroplasique avec moins de 10 p. 100 de faux négatif et de faux positif. De toute façon, si la lésion persiste, une biopsie s'impose pour obtenir un diagnostic, guidée par le test au bleu et sera réalisée là où la coloration est plus marquée
Après avoir bien séché, on applique une préparation contenant 1 g de poudre de bleu de toluidine, 10 cc d'acide acétique, 4 cc d'alcool absolu, 86 cc d'eau distillée, à l'aide d'un coton-tige. Il faut rincer une minute après avec de l'acide acétique à 1 p. 100. Le test est positif lorsqu'une coloration bleu foncé apparaît. Il est négatif s'il n'y a pas d'absorption de la coloration.
LES LÉSIONS ÉRYTHÉMATEUSES DE CAUSE INFECTIEUSE Parmi les candidoses, le muguet buccal est fréquent chez l'enfant. Il s'agit de la forme aiguë pseudomembraneuse avec des dépôts blanchâtres se décollant facilement à l'abaisse-langue et laissant place à une surface érythémateuse et érosive. Les lésions peuvent être diffuses et intéresser la muqueuse buccale, l'oropharynx, la surface dorsale de la langue. Les lésions érosives sont très douloureuses et entraînent des sensations de brûlure et une dysphagie.
La candidose chronique atrophique survient chez 65 p La candidose chronique atrophique survient chez 65 p. 100 des patients qui portent une prothèse dentaire. Les lésions siègent préférentiellement sur le palais et plus rarement sous l'appareil au niveau de la mandibule. Elles peuvent réaliser un érythème diffus ou des petites zones tachetées d'érythème qui ressemblent à des pétéchies. Exceptionnellement, les lésions érythéma-teuses peuvent être en rapport avec une tuberculose, une histoplasmose.
LES LÉSIONS ÉRYTHÉMATEUSES DUES À DES MALADIES DERMATOLOGIQUES Le lichen plan Dans sa forme érosive, il réalise un érythème rouge vif, brillant, sur un fond œdémateux souvent assez étendu en nappe. Son siège est surtout la partie postérieure de la face interne des joues mais aussi la région rétro-commissurale, les bords de la langue, les gencives. Dans la forme bulleuse, l'aspect est rouge vif vernissé, avec des stries blanchâtres. Le diagnostic des formes érythémateuses de lichen repose sur la biopsie et la coexistence de lésions muqueuses réticulées ou cutanées.
Parfois il est difficile de différencier une érythroplasie d'un lichen érythémateux, d'autant que l'association des deux est possible. Les lésions de lichen peuvent être différenciées de l'érythroplasie par un aspect moins bien limité et sans relief par rapport à la muqueuse adjacente. Au contraire, l'érythroplasie est une lésion bien limitée légèrement surélevée par rapport à la muqueuse adjacente.
L'association lichen-érythroplasie fait discuter une coexistence fortuite ou le rôle favorisant du lichen dans l'érythroplasie. Une biopsie s'impose alors comme pour toute érythroplasie. En cas de lichen plan, elle montre : atrophie de l'épithélium, ortho et parakératose, corps cytoïdes, infiltrat lymphocytaire en bande du chorion superficiel.
Le syndrome vulvogingival est une forme érosive plurimuqueuse caractérisée par l'association d'une vestibulite, d'une vaginite et d'une gingivite
Le lupus Au cours du lupus érythémateux chronique, des lésions érythémateuses peuvent s'observer au niveau de la cavité buccale. Il y a alors souvent alternance de zones rouges ou blanches, les lésions rouges correspondant à une atrophie de la muqueuse ou des télangiectasies, les lésions blanches à une zone kératosique. Le siège est fréquemment la muqueuse jugale ou les lèvres. Le diagnostic est confirmé par l'histologie. Au cours du lupus systémique, les lésions orales peuvent être à type d'érythème isolé, d'érosions, d'ulcérations entourées d'un halo rougeâtre ou blanchâtre.
Le psoriasis II est rarement associé à des lésions buccales. Elles sont caractérisées par un érythème, des plages blanches ou grisâtres et des lésions circulaires. Elles siègent sur le palais ou le plancher buccal.
LES STOMATITES Ce sont des inflammations diffuses de la muqueuse buccale et des gencives très souvent influencées par l'état local. Elles associent souvent plusieurs lésions élémentaires.
La stomatite érythémateuse simple En rapport avec une simple congestion de la muqueuse, elle entraîne habituellement peu des signes fonctionnels et est responsable d'une gingivite, d'une rougeur diffuse de la cavité buccale qui est sèche et luisante. Parfois, il s'y associe un œdème de la muqueuse.
La stomatite érythémato-pultacée A la congestion du chorion s'associe la desquamation exagérée de l'épithélium responsable de l'enduit pultacé. Les signes fonctionnels sont marqués (haleine fétide). Un enduit pultacé existe sur les bords de langue et la face interne des lèvres, se détachant facilement de la muqueuse qui paraît rouge.
Les stomatites érosives Les pertes de substance superficielles de la muqueuse entraînent une coloration plus ou moins rouge et des douleurs. Les causes sont : intolérance médicamenteuse, mycose, lichen, syphilides secondaires
Les stomatites ulcérées peuvent être secondaires à une stomatite vésiculeuse ou bulleuse ; cela doit être évoqué devant le caractère bien circonscrit de chaque ucération et/ou la présence en périphérie de l'ulcération d'une collerette épithélioïde blanchâtre
Les stomatites nicotiniques Elles s'observent au niveau du palais chez les fumeurs, principalement les fumeurs de pipe, plus rarement chez les grands fumeurs de cigares ou de cigarettes. C'est une lésion diffuse du palais dur et dû voile. La lésion est blanchâtre, parsemée de taches érythémateuses. Parfois des papules érythémateuses, dont certaines sont ombiliquées, se surajoutent. La dilatation des canaux excréteurs des glandes salivaires palatines explique cette ponctuation. En histologie, l'épithélium est acanthosique, hyperkératosique surmontant un chorion inflammatoire
La stomatite ulcéro-membraneuse Après une phase prodomique de 1 à 2 jours, le premier signe est une rougeur diffuse débutant au niveau des gencives puis gagnant la face interne des joues, les lèvres et plus rarement la voûte, le voile du palais, l'amygdale. Ensuite apparaît le stade d'ulcération. Cela correspond à la stomatite de Vincent due à une infection par une association fuso-spirochétienne.
ULCÉRATIONS ET APHTES BUCCAUX L'aphte est un type particulier d'ulcération qui répond à des caractères cliniques assez précis. Le diagnostic d'aphte est souvent porté en excès et toute ulcération n'est pas forcément un aphte, les ulcérations buccales posent surtout un problème étiologique pouvant révéler des maladies locales ou générales très diverses et parfois graves.
L'aphte est une ulcération douloureuse survenant par poussées. On le distingue des autres ulcérations par le fond déprimé nécrotique de couleur jaunâtre ou grisâtre, la base infiltrée, la netteté des bords cerclés par un halo érythémateux, la douleur, l'absence d'adénopathie satellite et le caractère récidivant. L'apparition d'un aphte est précédée pendant 24 à 48 heures par des picotements ou sensations de brûlure puis par une lésion érythémateuse laissant rapidement place à l'ulcération typique.
DIAGNOSTIC D'UNE ULCÉRATION Diagnostic positif L`ulcération buccale est une perte de substance muqueuse : celle-ci est profonde touchant l`epithélium et le chorion, et peut laisser une ptrice indélébile. On la distingue de l'érosion (ou exulcération) qui est une perte de substance superficielle n'intéressant que l'épithélium. L'érosion est souvent postbulleuse, et périt sans laisser de cicatrice.
Diagnostic différentiel Le diagnostic d'une ulcération buccale est évident et on élimine facilement les autres lésions blanches, pigmentées ou érythémateuses de la cavité buccale. Les sujets souffrant de pares-thésies buccopharyngées psychogènes se plaignent souvent d'aphtes mais les examens cliniques répétés ne permettent jamais de les constater. En fait, le plus important est de différencier cliniquement l'aphte d'une ulcération d'autre origine et d'en déterminer l'étiologie
Diagnostic étiologique L'interrogatoire précise l'âge, les antécédents médicaux, circonstances et dates d'apparition des lésions, prises médicamenteuses, traitement dentaire éventuel, notion d'intoxication alcoo-lotabagique, d'un contage récent ou d'une sérologie VIH connue, signes fonctionnels associés (douleur, saignement).
L'examen clinique note le nombre, le siège, la taille, la forme, le fond, les contours de l'ulcération et l'aspect de la muqueuse péri-ulcéreuse. Le toucher protégé permet d'étudier la dureté, la souplesse, le caractère hémorragique, l'infiltration éventuelle sur les plans profonds, l'extension et la sensibilité des lésions. L'examen est complété par la palpation des aires ganglionnaires cervicales à la recherche d'adénopathies dont on apprécie les caractères. L'examen général est systématique à la recherche de signes cutanéomuqueux ou systémiques d'orientation.
L'APHTOSE BUCCALE Les aphtes buccaux sont des lésions très fréquentes. Dans la grande majorité des cas, ils îéalisent une affection bénigne, mais parfois handicapante, évoluant par poussées plus oumoins rapprochées et appelées aphtose buccale récidivante (ABR). Son étiologie est inconnue mais sûrement plurifactorielle, notamment immunologique et génétique. Les aphtes précèdent ou accompagnent parfois d'autres maladies générales qu'il convient de rechercher avant de conclure à une aphtose idiopathique.
Caractéristiques des différentes formes d'aphtose buccale récidivante Caractéristiques des aphtes Forme clinique Mineure Herpétiforme Majeure Forme Ronde ou ovale Rondes confluentes Irrégulière Taille 1 à 9mm 0,5 à 1 mm 10 à 50 mm Nombre 1 à 5 10 à 100 1 à 3 Guérison 5 à 10 jours 1 à 2 semaines > 1 mois Cicatrice - - +
La maladie de Behçet L'existence d'aphtes buccaux est nécessaire pour porter le diagnostic de maladie de Behçet. Les aphtes doivent être associés à deux des manifestations suivantes : ulcérations génitales récurrentes, lésions oculaires, lésions cutanées, hyperergie cutanée. L'hyperergie cutanée correspond à une hypersensibilité au point de piqûre, qui peut être mise en évidence par une intradermoréaction au sérum physiologique ; celle-ci induit une papule en 48 heures en cas d'hyperergie. Ces critères ne sont applicables qu'en l'absence d'une autre étiologie. Il faut noter qu'il n'existe aucune différence ni clinique, ni histologique, entre les ulcérations buccales de l'ABR et celles de la maladie de Behçet dont on devra toujours rechercher les autres signes.
Maladie de Behçet : critères diagnostiques Ulcérations buccales récidivantes - au moins 3 poussées sur une période de 12 mois Ulcérations génitales récidivantes -aphtes ou leurs cicatrices Lésions oculaires - uvéite antérieure ou postérieure, ou présence de cellules dans le corps vitré, ou vascularite rétinienne Hyperréactivité cutanéomuqueuse non spécifique - lue par un clinicien après 24 ou 48 heures
Les aphtoses buccales secondaires Des aphtes ou des ulcérations aphtoïdes très proches de l'ABR idiopathique sont observés au cours de certaines situations pathologiques qu'ils peuvent révéler. Il s'agit essentiellement des maladies inflammatoires du tube digestif maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie cœliaque; des déficits plurivitaminiques B en particulier B12, en fer, en acide pique et en zinc; La neutropénie cyclique est caractérisée par un Jïondrement temporaire de la production des neutrophiles survenant en moyenne toutes les 3 semaines avec des chiffres < 500/mm3 ; ce phénomène coïncide avec l'apparition d'aphtes, de l`infections cutanées et de signes généraux; L'agranulocytose survenant chez des patients sous chimiothérapie; des aphtes peuvent survenir au cours du syn|ome de Sweet, de certaines toxidermies locales dues aux Nifluril®, Pindione®, sels d`or, D-Pénicillamine, Trandate®, ou au cours des leucoses aiguës.
Causes des aphtoses Maladie de Behçet Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Maladie cœliaque Déficits en vitamine B12, fer, folates, zinc Neutropénie cyclique idiopathique Agranulocytose Médicaments : Nifluril®, Pindione®, Trandate®, Sels d'or, D-pénicillamine
LES ULCÉRATIONS BUCCALES II faut distinguer les ulcérations uniques (souvent traumatiques mais devant faire éliminer un carcinome) et les ulcérations multiples Les traumatismes D s'agit le plus souvent d'une ulcération unique, de siège, de taille et d'aspect variables selon l'agent causal. Elle peut être due à une prothèse dentaire mal adaptée, à une dent fracturée et délabrée ou à une morsure accidentelle surtout après anesthésie locorégionale. L'ulcération traumatique guérit en 7 à 10 jours si la cause est traitée. La persistance de l'ulcération doit faire biopsier la lésion pour éliminer une cause néoplasique.
Le carcinome épidermoïde L'origine maligne d'une ulcération buccale poit être toujours présente à l'esprit, surtout si plie est unique et traînante et doit faire pratiquer une biopsie. La biopsie doit être suffisamment profonde et large portant sur le fond et la liuqueuse bordant l'ulcération. Les lésions respectes éventuellement associées doivent biopsiées. Leur localisation est facilitée par l'application d'une solution de bleu de toluidine.
L'intoxication alcoolotabagique est le principal facteur de risque de ces cancers qui touchent le plus souvent l'homme de sexe masculin au-delà de 50 ans. Les sièges habituels sont les lèvres (surtout inférieure), la langue mobile et le plancher buccal ; les gencives, les loues, le palais et le voile sont moins fréquemment atteints.
Dans sa forme ulcéreuse, le carcinome épidermoïde se présente comme une fissure ou une ulcération superficielle non douloureuse qui tend progressivement à devenir plus creusante et douloureuse. Les caractères qui permettent de suspecter la malignité de l'ulcération sont : la fissuration ou le bourgeonnement des bords, l'induration, la fixation aux tissus sous-jacents, l'existence d'adénopathies cervicales satellites'ou d'autres lésions précancéreuses (érythroplasie, leucoplasie). L'examen de toute la cavité buccale recherche d'autres localisations, et la palpation des aires ganglionnaires est systématique.
Les maladies dermatologiques Elles peuvent se manifester par des érosions ou des ulcérations buccales. Celles-ci peuvent être la seule manifestation de la maladie mais il existe souvent des signes cutanés associés. Le lichen buccal érosif traduit un processus lichénien actif. Il affecte le dos et les bords latéraux de la langue, les faces internes des joues. Les érosions sont souvent larges, légèrement déprimées, à contours irréguliers et douloureuses.
La muqueuse avoisinante est érythémateuse et brillante avec dépapillation de la langue. Il existe souvent des stries blanchâtres caractéristiques. La biopsie est importante pour confirmer le diagnostic étant donné les implications thérapeutiques ; elle doit être pratiquée en zone non ulcérée. Le lichen érosif doit être traité et suivi régulièrement en raison du risque de transformation maligne.
L'érythème polymorphe bulleux et le syndrome de Stevens-Johnson s'accompagnent d'atteinte buccale. Les gencives sont habituellement respectées. La rupture des bulles laisse place à des érosions très douloureuses, recouvertes de fibrine, à base non infiltrée, à bords plats, entourées d'une large aréole érythémateuse. La maladie est parfois localisée uniquement à la muqueuse buccolabiale. La guérison est obtenue sans séquelles en 2 à 4 semaines.
Le syndrome de Lyell est responsable d'une nécrose cutanée étendue de l'épiderme. Cela expose à des complications identiques à celles d'un brûlé et à une mortalité élevée. L'atteinte buccale est quasi constante et précède les lésions cutanées de 1 à 3 jours dans environ un tiers des cas. Il s'agit d'érosions douloureuses responsables de lésions croûteuses des lèvres, d'une hypersialorrhée et de difficultés d'alimentation. Les médicaments les plus souvent responsables sont ceux pris dans les 7 à 21 jours précédents les ulcérations (surtout sulfamides antibactériens, antiinflammatoires non stéroïdiens, antiépileptiques).
Le pemphigus est une maladie bulleuse auto-immune, caractérisée par une bulle intra-épi-théliale avec acantholyse. L'atteinte buccale est volontiers inaugurale. Les bulles étant rapidement rompues ne sont que rarement vues. On observe des érosions à fond rouge, douloureuses, irrégulières et sans tendance spontanée à la cicatrisation. Le cytodiagnostic montre des cellules acantholytiques. Le diagnostic est affirmé par l'histologie, l'immunofluorescence directe au niveau de la muqueuse périlésionnelle (présence d'Ig G en cadre interkératinocytaire).
Les dermatoses bulleuses auto-immunes sous-épidermiques peuvent s'accompagner de lésions buccales érosives postbulleuses. Le décollement est sous-épithélial et le fond des érosions est fibrineux jaune grisâtre.
L'eczéma de contact de la muqueuse buccale se manifeste par une stomatite, une glossite, une gingivite, caractérisées par un érythème, un œdème, des érosions et des ulcérations, les vésicules sont rares. L'atteinte cutanée périorale est fréquente. Le diagnostic repose sur l'exploration allergologique par des tests épicutanés. On élimine facilement les stomatites caustiques, irritatives et toxiques dues à un contact prolongé ou répété avec un agent irritant (aspirine, peroxydes, bains de bouche intempestifs, détergents des prothèses). L'éviction de l'allergène assure la guérison.
Les entérocolopathies La maladie de Crohn peut s'accompagner, en dehors des aphtes, d'autres manifestations buccales en particulier ulcéreuses. Il s'agit d'ulcérations linéaires à bords hyperplasiques des sillons gingivojugaux. L'hypertrophie et l'œdème de la face interne des joues avec fissures et replis muqueux réalisant un aspect « en pavés » sont assez caractéristiques. Une macrochéilite parfois fissurée doit faire évoquer le diagnostic. L'examen histologique objective des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires, dépourvus de nécrose.
La rectocolite hémorragique peut se manifester par des ulcérations buccales hémorragiques ressemblant au pyoderma gangrenosum cutané. La pyostomatite végétante souvent associée à une pathologie gastro-intestinale est exceptionnelle : elle réalise des nappes de muqueuse papillomateuse et fissurée succédant à une miliaire pustuleuse fugace et des microabcès intra-épithéliaux à éosinophiles. L'évolution des lésions buccales est habituellement celle des lésions intestinales. Les corticoïdes topiques sont le traitement de première intention. Leur échec fait recourir à la corticothérapie générale et/ou à l'azathioprine.
Les affections systémiques Le lupus érythémateux systémique Les ulcérations buccales ou nasopharyngées constituent un des critères de la maladie lupique. Ce sont souvent des érosions superficielles contemporaines des poussées de la maladie et parfois des érosions similaires entourées d'une kératose striée « en rayon de miel », apanage du lupus érythémateux chronique.
Les hémopathies L'agranulocytose est responsable d'ulcérations buccales précoces parfois révélatrices. Il s'agit d'ulcérations nécrotiques couvertes de pseudomembranes blanc grisâtre ou sales, sans halo rouge. Elles sont généralement multiples, situées sur le palais, la gencive, la langue et les amygdales. Les surinfections sont fréquentes.
Dans les leucémies, surtout aiguës, on observe fréquemment nécroses et ulcérations souvent associées à des pétéchies, ecchymoses et hémorragies gingivales.
Le granulome malin centrofacial se caractérise par des lésions ulcéronécrotiques mutilantes gingivo-alvéolaires, palatines, nasales et de la partie médiane du visage. Il s'agit d'un lymphome.
D'autres maladies hématologiques donnent des ulcérations buccales, souvent au second plan : maladie de Hodgkin, mycosis fongoïde et lymphomes non hodgkinien. Les états de déficit en fer, zinc, folates et vitamine B 12 prédisposent à l'apparition d'aphtes buccaux mais des ulcérations d'autres types sont parfois remarquées.
Les infections Causes des érosions et ulcérations buccales infectieuses: Bactériennes: Syphilis et Bejel, tuberculose, gingivite streptococcique aiguë, gonococcie, chancre mou, diphtérie, typhoïde, donovanose, tularémie, lèpre, syndrome de Fiessinger-Leroy Reiter Virales: Herpès (primo-infection et herpès récurrent), varicelle et zona, virus coxsackie (maladie mains-pieds-bouche, herpangine), cytomégalovirus, mononucléose infectieuse Mycosiques: Blastomycose, histoplamose, cryptococcose, mucormycose, sporotrichose, aspergillose, coccidioïdomycose Parasites: Leishmaniose, myiases Non spécifiques: Gingivites et stomatites ulcéreuses et nécrotiques, noma