Anesthésie du Patient Obèse LE PEROPERATOIRE Dr Lacrosse Dominique Cliniques universitaires UCL Mont-Godinne

5.1. Prémédication Poursuite des médications usuelles en respect des guidelines habituelles Sédatifs ? Pas de contre-indication formelle Mais, avec parcimonie ! risque de dépression respiratoire Benzodiazépines de courte durée d’action (Midazolam, Lorazepam) SAS!! Penser a la Clonidine  Nexiam Anticholinergique si suspicion iot difficile glycopyrrolate, im 0.2 à 0.4 mg (soit 1-2 ml, soit 0.004 à 0.005 mg/kg avec un maximum de 0.4 mg avant induction de l’anesthésie)

5.2. Le patient arrive en salle Installation correcte avec l’aide du patient Équipe nombreuse Utilisation de technique ergonomique Faire participer le patient à son installation : Il doit être installé sur la table d’opération avant induction Évite donc les mobilisations de patients endormis Signale également les endroits où il ressent une gène Vérifier la présence de bas TED ou des bottes à pression étagées ( cfr physiopathologie) Position adéquate de la table

5.3. Monitoring Dicté par le résultat de la collecte des données pré-opératroires Obésité ne doit pas être synonyme de monitoring invasif SYSTEMATIQUE. ECG, NIBP, SaO2, analyseur de gaz La prise de tension artérielle peut poser un problème malgré l’utilisation de brassard adapté Surestimation de 20-30% par rapport à l’IBP Donc si : Intervention longue Soins-intensifs post-opératoires Autre indications ( cfr physiopathologie) = IBP

Lavoie veineuse périphérique : Peut être difficile voir impossible La mise en place d’une VVC peut donc s’imposer Prévoir repérage échographique si vous en disposez.

5.4. le choix des drogues. Ce choix est d’abord dicté par les données collectées lors de l’examen préopératoire Il faut tenir compte également des modifications des compositions des compartiments de l’organisme Des organes impliqués au niveau de la distribution et de l’élimination des médicaments.

Donner la préférence à des drogues de cinétiques rapides Ainsi la durée d’action clinique d’une dose unique n’est pas très différente de celle observée chez le sujet normal Car la dissipation de l’effet est lié à la redistribution à partir du site actif La redistribution à partir des sites de stockage du médicament… Ne s’accompagne d’une concentration plasmatique supérieure au seuil d’action Que si : Les doses initiales ont été importantes Ou si le médicament a été administré en perfusion continue pendant une durée prolongée

Il faut donc veiller à la dose administrée… Comment la calculer ? Se fier sur … Ideal Body Weigt = Homme = taille (cm) – 100 Femme = taille (cm) – 105 Ou le poids corrigé = IBW + ( 0.4 * surpoids) Ou le Total Body Weight

Propofol Induction IBW Maintenance TBW or IBW +0.4 x excess weight   Kirby, Redfern, Gepts Servin Gepts Thiopental 7.5 mg/kg IBW TBW Buckley Jung Midazolam TBW for initial dose IBW for continous dose Greenblatt Reves Vecuronium Atracurium Cisatracurium Rocuronium IBW Initial dose 0.15/kg – 2.3mg/10kg>70kg Supplemental dose 0.15 mg/kg – 0.7 mg/10kg > 70kg Schwartz Varin, Weistein Kirkegaard Nielsen Schmitz, Kisor Leykin Puhringer, Leykin i >140 kg : max of 120-140 mg Cooper, Brodsky Mivacurium Néostigmine Pino, Patel Kierkegaard-Nielsen Alfentanil IBW +0.4 x excess weight Bentley Salihoglu Maître Sufentanil IBW + 0.4 x excess weight if BMI > 40 Schwartz, Gepts Schlepchenko Remifentanil Minto, Egan

5.5. La préoxygénation Deux personnes compétentes doivent être présentes à ce moment. On sait que Majoration de la consommation en O2 Diminution du VRE, CRF DONC : en cas d’apnée, chute plus rapide de la paO2 Diminution significative de la tolérance à l’apnée corrélée à l’IMC : BMI 22 = SaO2 > 90% 6min d’apnée BMI 32 = SaO2 > 90% 4min d’apnée BMI 43 = SaO2 > 90% 2min d’apnée

D’où PRE-OXYGENATION SOIGNEUSE

Comment pré-oxygéner ? Mais toujours… Soit FiO2 100% pendant 3-5 minutes Soit technique des 4 capacités vitales Mais toujours… Bien suivre Fe02 Application d’une peep de 10 cmH20 « Prevention of atelectasis forming during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients » Anesth. Analg. 2004 ; 98 : 1491-5 Préoxygénation effectuée en pression positive continue à 10 cmH2O Puis, VMA avec peep de 10 cmH2O Cette technique est associée, chez l’obèse, à un allongement de plus d’une minute de la durée d’apnée sans hypoxie Couplée à tomodensitométrie thoracique avant et après induction : amélioration due à la quasi absence d’atélectasie au niveau des bases pulmonaires

Crush ou pas ? Sellick ou pas ? Ce qui nous inquiète = risque d’inhalation Prévention numéro 1 = NEXIAM + mise en anti-trendelenbourg De plus : Volume du liquide gastrique pas augmenté Le ph n’est pas plus acide En l’absence de RGO, le gradient de pression au niveau du bas œsophage est identique à celui des patients non obèses.

De plus, Sellick systématique = fausse protection Qui peut être délétère en ce qui concerne d’autres variables. Ventilation Qualité de laryngoscopie.

5.6. Induction de l’anesthésie générale. Vitesse d’induction à adapter à la clinique du patient ! La défaillance myocardique survient généralement juste après l’induction ! Défaillance du VG per-opératoire Remplissage trop abondant/trop rapide Effet inotrope négatif des drogues anesthésiques Augmentation de la pression artérielle pulmonaire ! Si neuropathie diabétique dysautonomique Diminution plus importante de la tension artérielle lors de l’induction Risque maximal de bradycardie et d’hypotension dans les minutes qui suivent l’intubation

5.7. Prise en charge des voies aériennes VMA et IOT difficile + fréquente chez l’obèse

S’y préparer = Dépister les situations à risque Étiologie : Graisse face et joues Volume des seins Cou court Grosse langue Augmentation du palais Augmentation de la muqueuse pharyngée Larynx haut situé Limitation de l’ouverture de la bouche Limitation de mobilité du rachis cervical S’y préparer = Dépister les situations à risque Existence d’un SAS Circonférence du cou Facteurs communs aux autres patients ATCD d’IOT difficile et les techniques alternatives utilisées

Pour s’y préparer… Installation correcte du patient… Bricolage Coussin gonflable Safety bird

Safety bird Poche trapézoïde de parentérale reliée à une poire de manchette à pression Grande base en direction du siège, petite base en direction des omoplates. Ne doit pas dépasser les épaules Gonflé à l’induction,augmente la distance sterno-mandibulaire

Safety bird

« Easier intubation conditions for morbid obese patients using the inflatable intubation pillow (safety bird) » Évaluation des conditions d’intubation chez le patient obèse Mesure du temps nécessaire pour réalisation de l’intubation 40 patients avec IMC> 40 ; utilisation du safety bird chez 20 des ces patients Réalisation de l’intubation par anesthésiste expérimenté ( >10 ans d’expérience) Ccl : temps d’intubation significativement plus élevé et échecs plus fréquents dans le groupe où le safety bird n’a pas été utilisé.

Charriot IOT difficile en salle Matériel adapté au patient obèse En cas d’échec, Application de l’algorythme d’IOT difficile Rapide appel à l’aide car désaturation plus rapide

Dès que le patient est intubé, Manœuvre de ré-expansion D’où recrutement alvéolaire Diminue atélectasie… Procédure à répéter en cours de procédure.

5.8. la ventilation per-opératoire Ventilation spontanée uniquement pour procédure de courte durée Endoscopie digestive eg. +peep /vma Ventilation contrôlée Prend en charge le travail ventilatoire combat le collapsus des petites voies aériennes. Ventilation avec un plus grand volume courant ? 15-20ml/kg ( IBW) Moyennement efficace ! Barotraumatisme PEEP Augmentation de la CRF et diminution des shunts Donc meilleure oxygénation artérielle Le prix à payer = diminution du débit cardiaque Manœuvre de recrutement répétée. Majoration de la Fi02.

5.9. Installation sur la table d’opération. On finalise ce qui a été débuté AVANT l’induction Attention toute particulière à la protection des points d’appui et des zones d’appui Surtout chez le patient obèse diabétique avec complication neurologique sensitivo-motrice. Disposer de matériel spécifique

5.10. Et l’anesthésie locorégionale ?

Avantages : Inconvénients : Maintien de la conscience Suppression des risques inhérents à l’anesthésie générale Analgésie post-opératoire Inconvénients : PROBLEMES TECHNIQUES Taille des aiguilles insuffisantes Graisse masque les repères osseux Donc, Mise en position assise Écarter les plis graisseux par des bandes adhésives Longues aiguilles

Quelques remarques : Dose d’anesthésique local diminuée de 20 à 25% (dose calculée sur base du poids réel) en raison des modifications anatomiques de l’espace péridural et sous-arachnoïdien Variabilité de l’extension du bloc plus importante Installation du bloc plus lente Niveau < T5 : retentissement ventilatoire acceptable Niveau > T5 : risque d’atteinte de la mécanique ventilatoire Intérêt de l ’échoguidage pour l’anesthésie plexique.

VI. La chirurgie bariatrique La sleeve gastrectomy La gastroplastie ou anneau gastrique Le bypass gastrique

la chirurgie est recommandée chez les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 kg/m2, ainsi que chez ceux dont l'IMC est supérieur à 35 kg/m2 et présentent une ou plusieurs comorbidités sérieuses de l'obésité. On exige de plus que l'obésité date d'au moins cinq ans, que le traitement conservateur ait fait la preuve de son inefficacité, et qu'il n'y ait pas de contre-indication opératoire. Parmi ces dernières, on retiendra tout particulièrement les toxico-dépendances, les états psychotiques, certaines affections chroniques comme l'insuffisance hépatique ou rénale grave et les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies tumorales non contrôlées, et des antécédents récents de maladie thrombo-embolique.

Efficacité : Après un an d’intervention, la revue de la littérature retrouve pour les trois techniques des pertes moyennes de poids importantes, de l’ordrede -20 à -50 kg. Technique des anneaux de gastroplastie À un an, perte de 45% de l’excès de poids Le maintien de la, perte de poids est relativement mal documenté Technique de la sleeve gastrectomy : Perte de 61% de l’excès de poids La perte de poids semble se maintenir en partie, sachant que, selon les études, le poids reste stable ou ré-augmente partiellement Technique de bypass gastrique : Perte de 68% de l’excès de poids Idem sur le long terme, mais une plus grande proportion d’étude où la perte de poids se maintient dans le temps

a) Le bypass gastrique

Position qui nous permet d’avoir un minimum de pression ventilatoire, un minimum d’effet hémodynamique délétère avec un maximum d’espace de travail pour le chirurgien. La table est alors mobilisée en deux temps :   1) mise en antitrendelenbourg 2) les jambes sont alors relevées à 20° pour réduire la stase veineuse.

Contrôle étanchéité via la sonde de fauchet 150 ml de bleu de méthylène puis 150 ml d’air Après positionnement de la sonde en transanastomotique Contrôle de l’absence de saignements

b) La sleeve gastrectomy Résection gastrique d’où laisse un estomac en forme de tube par le biais d’un long agrafage sur toute la hauteur de l’estomac. Les considérations anesthésiques sont identiques à celles évoquées pour le bypass gastrique (monitoring, installation, iduction,…)

c) Anneau gastrique Considérations anesthésiques identiques à celles énumérées pour le bypass.

VII. Une dernière remarque. Vous devez prendre en charge un patient qui a déjà subi une chirurgie bariatrique…

Quid du patient qui a déjà subi une chirurgie bariatrique ? Attention attirée par cases repports du CHU Lausanne en 2005 : deux inhalations gastriques chez des patients ayant été opérés d’un banding gastrique péristaltisme oeso-gastrique altéré  alimentation à j-1 limitée à des liquides induction à séquence rapide Intubation vigile si iot difficile suspectée

CONCLUSION L’incidence de l’obésité est croissante L’obèse sera de plus en plus présent au bloc opératoire que ce soit pour une prise en charge chirurgicale de son obésité que pour toute autre opération La prise en charge de l’obésité doit être pluridisciplinaire. L’obésité induit des modifications physiopathologiques qui imposent Une prise en charge anesthésique spécifique Qui, cependant, sera ciblé en fonction de clinique du patient ( pré, per et post-opératoire) La prise encharge chirugicale de l’obésité nécessite une étroite collaboration et une confiance entre les différents membres de l’équipe ( chirugiens, infirmières, anesthésistes,…)