OREILLONS

Agent causal – virus ourlien (fam. Paramyxoviridae) Epidémiologie (très contagieuse) - réservoir naturel humain - transmission par voie aérienne - infection asymptomatique une fois sur trois - contagiosité entre 2j avant la parotidite et 5j après

CLINIQUE PAROTIDITE OURLIENNE - incubation – 21j - début (24 – 48h):syd. infectieux moderé, otalgies - d’abord unilatérale, puis bilatérale → déformation piriforme du visage - parotides douloureuses, de consistence élastique - turgescence et rougeur de l’oriffice de Stenon - adénopathies régionelles - atteinte possible des glandes sous-maxillaires et sublinguales - évolution favorable en 10j

Autre formes cliniques LOCALISATIONS GLANDULAIRES EXTRA-SALIVAIRES - orchite, ovarite, mastite - pancréatite - thyroïdite LOCALISATION NEUROMENINGEE - méningite - encéphalite - névrite: surdité, cécité, paralysie faciale - myélite - polyradiculonévrite

COMPLICATIONS - azoospermie - diabète - séquelles neurologiques DIAGNOSTIC – essentiellement clinique DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - autre parotidites virales, bactériennes, médicamenteuse, toxique - lithiase salivaires - tumeurs TRAITEMENT - symptomatique PREVENTION – vaccin (ROR, Priorix)

MONONUCLEOSE INFECTIEUSE

AGENT CAUSAL – virus d’Epstein-Barr (fam AGENT CAUSAL – virus d’Epstein-Barr (fam. Herpesviridae) = primo-infection EPIDEMIOLOGIE – transmission salivaire SYMPTOMATOLOGIE – incubation 30 – 50j - asthénie profonde - fièvre - angine pultacée - œdème palpebral - adénopathies généralisées - splénomégalie - exanthème maculopapuleux après aminopénicilline (il ne s’agit pas d’allergie aux pénicillines) Evolution – guérison spontanée en 4 semaines

Autre manifestations Hépatite Rupture spontanée de rate Anomalies hématologiques (anémie, purpura thrombopénique) Atteintes neurologiques: encéphalite, polyradiculonévrite, paralysie faciale, méningite

DIAGNOSTIC - d’orientation - hémogramme – syd. mononucléosique (augmentation des éléments mononucléés – L + M – de plus de 50% et L hyperbasophiles) - cytolise hépatique - de confirmation – Ac spécifiques: la presence d’Ig M anti-VCA (Ag de la capside virale) et l’absence d’Ac anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen) TRAITEMENT - symptomatique - manifestations sévères: corticothérapie (1 mg/k/j – 10j avec décroissance progressive) PREVENTION – il n’y a pas de mesures spécifiques (vaccin, Ig)

GRIPPE SAISONNIERE

Maladie aiguë virale très contagieuse qui évolue sur un mode épidémique Généralement bénigne (personnes jeunes, sans comorbidités) Morbidité et mortalité importante (personnes âgées ou souffrant de maladie chronique)

Les virus grippaux (fam. Orthomyxoviridae) Virus ARN Glycoprotéines de surface: neuraminidase (N) et hémagglutinines (H) 3 types majeurs: A, B, C La principale caracthéristique = grande variabilité génétique: les gènes codant pour les protéines de surface se modifient constamment par de mécanismes mal connus → ces modifications apparaissent en premier dans les pays d’Extreme-Orient permettant la préparation des souches vaccinales pour chaque campagne annuelle

Souches vaccinales dénommées selon: - type antigénique - hôte d’origine (s’il n’est pas l’homme) - origine géographique - numéro de la souche - année d’isolement - pour les souches A: nature des antigènes (N, H) Physiopathologie: H se fixe au récepteur à la surface des cellules des voies respiratoires → pénétration intracellulaire → multiplication dans les cellules ciliées et à mucus de l’épithélium respiratoires → réaction inflammatoire sous-muqueuse

EPIDEMIOLOGIE Répartition géographique varie selon les saisons Réservoir naturel: les animaux (oiseaux, porcs, chevaux) pour le type A, l’homme pour les types B, C Mode de transmission: directe par voie aérienne - contagiosité: 1j avant et 6j après le début Modes épidémiques - cassures: changement antigénique brusque et complet d’une H ou/et N → grande rapidité et intensité de la diffusion de la maladie avec morbidité élevée = pandémie (tous les 15 ans) (“antigenic shift”) - glissement: évolution progressive et permanente des Ag du virus = épidémies saisonnieres et hivernales (“antigenic drift”)

CLINIQUE FORME HABITUELLE Incubation – 48h Phase d’invasion: malaise, frissons, fièvre, céphalées, myalgies Phase d’état = contrast entre l’intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques - signes généraux et fonctionnels - syd. infectieux: fièvre, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie - syd. respiratoire: rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées, dysphagie, dysphonie, toux sèche douloureuse, brûlures rétrosternales - syd. algique: arthralgies et myalgies diffuses, céphalées frontales et rétro-orbitaires - signes physiques: injection conjonctivale, rougeur du pharynx, langue saburalle, râles sous-crépitants Evolution: guérison en 7j

COMPLICATIONS RESPIRATOIRES Pneumonie virale primaire (souvent mortelle) Pneumonie bactérienne secondaire (S. aureus, H. influenzae, pneumocoque, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa) Bronchite aiguë et exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive/ décompensation d’asthme Otite moyenne aiguë, sinusite COMPLICATIONS EXTRA-RESPIRATOIRES Myocardite, pericardite Méningite, encéphalite, polyradiculonévrite, syndrome de Reye Hépatite Insuffisance rénale

ELEMENTS PARACLINIQUES Les modifications de l’hémogramme et de la radiographie du thorax ne sont pas caracthéristiques (parfois normales) Détection directe des Ag viraux (ELISA) ou des fragments de génome (PCR) Réaction de fixation du complément, réaction d’inhibition de l’hémagglutination (2 prélèvements à 2 semaines d’intervalle pour prouver la montée du taux des Ac = titre x 4) Culture

TRAITEMENT Antiviral: inhibiteurs de la N (Oseltamivir=Tamiflu, Zanamivir) Symptomatique: repos, hydratation correcte, alimentation équilibrée, antipyretiques, sédatifs de la toux PREVENTION Chimioprophylaxie Vaccination

HEPATITES VIRALES

Infections systémiques atteignant préférentiellement le foie Virus hépatotropes: A, B, C, D, E, G Virus potentiellement hépatotropes: HSV, VVZ, EBV, CMV, arbovirus, fièvres hemorragiques

Modes de transmission Entérale Parénterale Sexuelle Materno-fœtale Virus Transfusions Toxicomanie IV A +++ B + ++ C D E

HEPATITE VIRALE A

Virus de l‘hépatite A (VHA) Virus ARN – fam. Picornaviridae Réservoir humain Transmission par voie digestive Caractère endémique ou épidémique Infection de l‘enfant et de l‘adulte jeune Fréquence liée aux mauvaises conditions d‘hygiène Immunité spécifique solide et durable

Formes asymptomatiques plus fréquentes chez l‘enfant Clinique Formes asymptomatiques plus fréquentes chez l‘enfant Gravité augmente avec l‘âge Incubation 2-6 semaines Excrétion fécale (contagiosité) maximale juste avant l‘apparition des symptomes (disparaissant vers le j10 après le début de l‘ictère)

FORMES AVEC ICTERE PHASE PREICTERIQUE - Début digestif (anorexie, nausée, douleurs de l‘hypocondre droit) - Début neurologique (asthénie) - Début pseudo-grippal (fièvre, céphalées, myalgies) - Début rheumatismale (arthralgies) - Début éruptif - Début pseudo-chirurgicale PHASE ICTERIQUE = l ‘ictère accompagne d ‘une décoloration des selles et d ‘urines foncées, hépatomégalie ± splénomégalie !!! Les signes du début disparaissent dans les jours qui suivent l ‘installation de l ‘ictère FORMES ANICTERIQUES reduites aux seules manifestations extra-hépatiques

Laboratoire BILAN HEPATIQUE SEROLOGIE Cytolyse hépatique = élévation des transaminases (TGP>TGO) (→ 100 fois les valeurs normales) Rétention biliaire = élévation de la bilirubine (bilirubine conjuguée prédominente) Insuffisance hépatique (le temps de prothrombine: IP<50% fait craindre une forme fulminante) Syndrome infammatoire: élévation des gammaglobulines SEROLOGIE Ig anti – VHA (apparaissent précocement dès les premiers signes cliniques)

Rapidement favorable (21 j) Plus rarement Evolution Rapidement favorable (21 j) Plus rarement Formes prolongées (il n ‘y a pas de passage à une forme chronique) Formes cholestatiques Rechute (après une remission apparement complète) Formes fulminantes sont exceptinnelles

TRAITEMENT - symptomatique PROPHYLAXIE - vaccination (HAVRIX, TWINRIX=VHA + VHB)

HEPATITE VIRALE B

Virus de l ‘hépatite B (VHB) Fam. Hepadnaviridae Virion complet infectant = particule de Dane (l ‘enveloppe entourant la capside) A l ‘interieur de la capside: ADN, ADN-polymérase, protéine kinase Structure antigénique: Ag HBs (enveloppe), Ag HBe, Ag HBc

VHB - structure

Modes de transmission - VHB PARENTERALE: la virémie importante (jusqu ‘à 100 millions particules infectieuses par ml de sérum) et prolongée explique la forte contagiosité et le mode de transmission essentiellement parentérale (100 x >HIV) - polytransfusés, hémodialysés, toxicomans intraveineux - professions particulièrement exposées: personnel médical et paramédical = maladie professionelle chez les personnels soignants et la vaccination anti-VHB exigée pour cette population SEXUELLE MERE-ENFANT - hépatite aiguë chez la femme enceinte ou dans la période néo-natale - à la survenue d ‘une grossesse chez une femme infectée chronique !!! Le risque pour le nouveau-né d ‘être infecté est faible en l ‘absence de replication virale chez la mère, mais ≈90% lorsqu ‘il y a présence d‘Ag HBe chez la mère

PHYSIOPATHOLOGIE - la multiplication virale peu cytopathogène par elle-même: la réaction immune (RI) de l ‘hôte à l ‘infection explique l ‘extraordinaire polymorphisme de l ‘hépatite - 4 types de relation hôte/VHB: RI FORTE = L ‘élimination des virus circulants et des hépatocytes infectées → l ‘hépatite aiguë qui guérit (si la RI est suraiguë → nécrose hépatocellulaire → hépatite fulminante) RI FAIBLE, MAIS ADAPTEE = l ‘infection reste asymptomatique et évolue vers la guérison RI FAIBLE ET INADEQUATE = tolérance partielle combinant la réplication prolongée du VHB (Ag HBs persistant) et une destruction à bas bruit du tissu hépatique → hépatite chronique → cirrhose → carcinome hépatocellulaire RI NULLE = porteurs chroniques asymptomatiques tolérant une réplication parfois massive du VHB

Hépatite chronique progressive Infection aiguë 90% néonat 25–30% enfants <10% adultes ~2% Infection chronique 15–40% Hépatite fulminante Hépatite chronique progressive Portage inactive Spectrum of Disease The likelihood of progression from an acute HBV infection to CHB is related to the age at which an individual becomes infected with the virus. This is illustrated by the fact that 90% of newly infected adults clear acute HBV infection compared with only around 10% of those infected as neonates. Between 15 and 40% of patients who are chronically infected progress to develop serious liver damage, including cirrhosis, HCC and decompensation, irrespective of whether they are HBeAg positive or HBeAg negative. However, HBeAg-negative CHB is associated with a higher risk of progression to severe liver disease, low rate of spontaneous remissions and low response rates to therapy. Acute HBV infection can also go on to develop into an ‘inactive carrier state’ (low replicative phase) which is characterised by low HBV DNA levels and normal ALT levels. In this phase, patients are usually asymptomatic, but although the disease appears to be inactive, spontaneous reactivation to HBeAg-negative disease and progression to a progressive chronic infection can occur. There is also evidence that this phase can also lead directly to HCC. EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines) Cirrhose Cirrhose décompensée Décès Carcinom EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)

Clinique FORME COMMUNE AIGUE - incubation 4 -28 semaines - 90% asymptomatique - analogue l ‘hépatite A, d ‘évolution plus prolongée AUTRE FORMES AIGUES - cholestatique - prolongée - à rechute - fulminante (1% des hepatites B) = encéphalopathie plus IP inferieur à 30% (troubles de conscience jusqu ‘à coma, syndrome hémoragique) (en l ‘absence de transplantation hépatique est mortelle dans des 80% des cas) FORME CHRONIQUE - portage chronique de l ‘Ag HBs pendant plus de 6 mois - manifestations extra-hépatiques (atteinte articulaire, glomerulonéphrite, périartérite noueuse)

Laboratoire BILAN HEPATIQUE TESTS VIROLOGIQUES Ag HBs – Ac anti HBs Ag HBe – Ac anti HBe - - Ac anti HBc (Ag HBc pas dosé, étant uniquement intrahépatique) ADN viral sérique (PCR) Interpretation Ag HBs = infection en cours ou portage chronique Ag HBe = infection en cours – multiplication virale importante; son absence n ‘élimine pas une infection virale chronique (mutants pré-C) Ac anti-HBs = guérison – protection (spontanée ou vaccination, titre > 10mU/ml) Ac anti-HBc Ig M = infection recente (aiguë) Ac anti-HBc Ig G et Ag HBs (-) = infection ancienne Ac anti-HBc Ig G et Ag HBs (+) = infection chronique

Traitement Forme aiguë commune - mesures diététiques, repos à lit - symptomatique Forme fulminante: traitement de l’œdème cérébral, de l’hypoglicémie, du collapsus, contrôle de la diurèse, de l’équilibre hydroélectrolytique et des troubles de coagulation Formes chroniques - antiviraux (LAMIVUDINE, ENTECAVIR) - immunomodulateurs (INTERFERON-α, PEG-INTERFERON-α-2a)

Prevention VACCINATION - vaccin ne contient que l’Ag HBs - ex. ENGERIX, TWINRIX (VHA+VHB) SEROTHERAPIE = immunoglobulines anti-HBs - enfants nés de mères Ag HBs+ - exposition accidentelle au sang HBs+ d’un sujet nonvacciné LIMITATION DES ACTES A RISQUE DE TRANSMISSION = respect absolu des précautions universelles chez les personnes soignants, préservatifs, attention à piercing ou tatouage, échange des seringues à toxicomans

HEPATITE VIRALE C

Le virus de l’hepatite C ARN – fam. Flaviviridae Passage fréquente à la chronicité (85%) Transmission parentérale – transfusion, toxicomanie, matériel contaminé (y compris médical) par du sang infecté/mal sterilisé; d’autre modes avec effraction cutanée ou muqueuse (piercing, tatouage, acupuncture, percement des oreilles)

Clinique Incubation 15-90 j Hépatite aiguë – peu symptomatique, anicterique A la phase aigue: élévation moderée des transaminases En phase chronique - des fluctuations des transaminases (avec des périodes plus ou moins prolongées) - manifestations auto-immunes extra-hépatiques - cryoglobulinémie mixte - vascularite - syndrome sec - hépatite auto-immune - glomerulonéphrite - Ac antithyroïde, facteur rhumatoïde

TRAITEMENT - l’arrêt de la consommation d’alcool - éviter les substances avec toxicité hépatique - médicaments: INTERFERON PEGYLE + RIBAVIRINE PROPHYLAXIE - test de dépistage chez les donneurs de sang - il n’y a pas de vaccin ou Ig spécifiques - l’utilisation partagée de tout objet de toilette: rasoir, brosse à dents, matériel de détartrage dentaire, coupe-ongles, ciseaux, matériel d’épilation

HEPATITE DELTA VHD – un virus défectif à ARN utilisant l’enveloppe du VHB Transmission voisine de celle du VHB Prévention = prévention de l’hépatite B Diagnostic sérologique - Ac anti-VHD, Ag VHD - Ag HBs 2 circonstances CO-INFECTION = infection simultanée par le VHB et le VHD qui se manifeste comme une hépatite B classique (risque augmenté d’hépatite fulminante) SURINFECTION par le VHD d’une hépatite B chronique: elle provoque une hépatite aiguë évoluant vers une hépatite chronique active ou cirrhose qui vient compliquer l’hépatite chronique B

HEPATITE VIRALE E VHE – virus ARN (Calicivirus) Contamination par voie entérale (Asie, Afrique) Diagnostic: Ig M anti-VHE Evolution en règle bénigne (les formes graves à mortalité élevée chez les femmes enceintes)