Etude pilote “Référent hospitalier pour la continuité des soins dans les hôpitaux psychiatriques belges” Tellier Véronique², Gosset Christiane1, de Froidmont Cécile1 , Filée Dominique1, Moens Philip3 1. Ecole de santé publique - Université de Liège- Sart Tilman B23, 4000 Liège 2. Observatoire de la Santé du Hainaut 3. KU Leuven, Centrum voor Zienkenhuis en Verplegingswetenschap

PRINCIPE DE L’ETUDE Trente-neuf hôpitaux psychiatriques participent au projet: 24 hôpitaux néerlandophones et 15 francophones Sur base du financement d’un mi-temps accordé à l’hôpital, une ou plusieurs personnes sont chargées d’appliquer la méthodologie du projet dans les services participants, en assurant le suivi permanent de 10 patients, de l’admission à la sortie de l’hôpital Récolte des données : Janvier 1999 à août 2000

DEUX PRINCIPES IMPORTANTS Préparation de la sortie du patient dès son admission à l’hôpital Implication explicite et systématique du patient et de son entourage direct dans la préparation de la sortie

5 PHASES DANS LA DEMARCHE Sélection et inclusion des patients selon le diagnostic principal: schizophrénie et autres troubles psychotiques troubles de l’humeur dépendance à l’alcool ou à d’autres substances troubles de la personnalité Collecte des données Planification de la sortie Mise place des soins et services Evaluation à 15 et 90 jours

LE PROFIL DU REFERENT HOSPITALIER Equipe multidisciplinaire Infirmier Assistant social Psychologue CASE MANAGEMENT COMME TACHE CASE MANAGEMENT COMME TRAVAIL ROLE DE SOIGNANT DIRECT ROLE DE GESTION SOIGNANT INTEGRE NON SOIGNANT INDEPENDANT

OBJECTIFS DU PROJET Diminuer les ré-hospitalisations et leur durée, y compris la première Allonger la période entre deux hospitalisations chez les patients psychiatriques présentant un risque élevé de rechute ou de rupture de la continuité des soins Diminuer les institutionnalisations Augmenter la satisfaction du patient

LA FONCTION DU REFERENT HOSPITALIER S’appuie sur trois axes: 1) intensifier la jonction entre le patient et les professionnels extra-hospitaliers 2) intensifier la collaboration entre l’intra- et l’extra-muros 3) intensifier la collaboration intra-hospitalière

OBJECTIFS DE LA COMMUNICATION Présenter la démarche référent hospitalier et son insertion territoriale et sociale dans un domaine qui l’est parfois assez peu Discuter le parcours des patients à leur sortie d’hôpital en termes de référence-contre référence

LES PATIENTS INCLUS (1/2) Critère obligatoire: 4 diagnostics (DSM IV) Schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles de l’humeur Dépendance à l’alcool ou à d’autres substances Troubles de la personnalité

LES PATIENTS INCLUS (2/2) Critères complémentaires Facteurs psychologiques et comportementaux (rechute à court terme) Facteurs psychosociaux (rechute à long terme) Inclusion des patients qui présentent au moins 2 facteurs de risque Consentement Disponibilité du référent (10 patients actifs)

TEMPS D’ENREGISTREMENT T0: dans les 15 jours de l’admission T1: dans les 5 jours précédent la sortie T2: 15 jours après la sortie (tél.) T3: 90 jours après la sortie (tél.)

ACCOMPAGNEMENT DU PROJET Communication / Formation des référents Etude pilote Intervision Comité local d’accompagnement (2/an) Comité national d’accompagnement multi-disciplinaire

CRITERES OBLIGATOIRES Schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles de l’humeur Dépendance à l’alcool ou à d’autres substances Troubles de la personnalité

Répartition des patients selon les critères obligatoires

Age des patients suivis

Répartition des facteurs de risque de réhospitalisation et institutionnalisation (HF)

Répartition des facteurs de risque de réhospitalisation et institutionnalisation (HF)

CONDITIONS DE VIE ET ANAMNESE SOCIALE Milieu de vie Aide des voisins/amis Soutien du partenaire Aide des enfants/famille

Conditions de vie et anamnèse sociale

Conditions de vie et anamnèse sociale

Conditions de vie et anamnèse sociale

CONDITIONS DE VIE ET ANAMNESE SOCIALE Statut professionnel à l’admission Situation financière

Conditions de vie et anamnèse sociale

Conditions de vie et anamnèse sociale

Données démographiques des accompagnants principaux : présence dans 63 Données démographiques des accompagnants principaux : présence dans 63.3% des cas

Recours aux soins 90 jours avant l’hospitalisation

Planification des soins médico-psy. à la sortie

Statut des professionnels proposés

Variation dans le statut des professionnels proposés

RAISONS DE REFUS Motivation Finances Problème de déplacement

Taux d’acceptation

Continuité des soins

Effets du référent hospitalier CONCLUSION Effets du référent hospitalier Augmentation de la communication entres les échelons de soins/services Augmentation de la communication avec la famille/entourage Augmentation de la réhospitalisation dans le même hôpital (moins de shopping) Problèmes liés à la grande hétérogénéité des pathologies

CONCLUSION ET HYPOTHESE Intérêt du référent hospitalier Nécessité de mieux articuler 1e et 2e lignes Besoin de renforcer les capacités curatives en psychiatrie de 1ère ligne Nécessité de renforcer les compétences des autres intervenants de 1ère ligne: assurer leur rôle détection et relais Nécessité d’augmenter l’implication des familles/proches au niveau de la 2ème ligne