QUANTIFICATION ET ESTIMATION DES BESOINS EN MEDICAMENTS DANS LE CADRE DU VIH Tifenn HUMBERT/Helene MOLLER UNICEF WCARO Janvier 2006

SOMMAIRE Introduction: définir le contexte pour lequel l’estimation est faite Gérer l’approvisionnement lors du passage à l’échelle Points clé pour estimer les besoins pédiatriques Conclusion

Déterminer les quantités L’APPROVISIONNEMENT Revoir la sélection des produits Déterminer les quantités nécessaires à commander Collecter des informations sur la consommation Concilier besoins et BUDGET Distribution du stock Choisir la méthode d’approvisionnement Paiement Sélection des fournisseurs Réception de la commande Spécifier les conditions du contrat Suivi de la commande

QUANTIFICATION Composantes essentielles d’un programme de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH Importance de connaître le statut de chacun. Prevention.

QUANTIFICATION Composante essentielles d’un programme de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH L'agent causal est Pneumocystis carinii qui pénètre par voie respiratoire. La pneumocystose est non seulement la manifestation du SIDA la plus fréquente (60% en l'absence de prophylaxie) mais aussi la manifestation inaugurale la plus courante. Tuberculose

QUANTIFICATION Composantes essentielles d’un programme de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH Maladies sexuellement transmissibles Dépistage régulier des MST, traitement adéquat et distribution de préservatifs doivent faire partie des programmes d’appui aux PVVIH

QUANTIFICATION Estimation des besoins des activités complémentaires

ESTIMATION DES BESOINS Défis et conseils ANTIRETROVIRAUX

Questions Préliminaires: Quelle cible?Quel traitement? Directives de l’OMS (en anglais) (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/guidelines/en/) 1-Pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME): Directive pour les femmes , qui rassemblent les critères pour commencer les ARV et peuvent tomber enceintes. Femmes sous ARV qui tombent enceintes et leurs enfants. Femmes enceintes infectées par le VIH avec/sans ARV et leurs enfants. Zidovudine cp, solution orale. Nevirapine cp, suspension Lamivudine cp, solution orale Zidovudine / lamivudine cp

Questions préliminaires: Quelle cible?Quel traitement? 2-Pour Traitement:Première Ligne Adultes (zdv ou d4T) + 3TC + ( NVP ou EFV ) Option préférée pour les enfants (zdv ou d4T) + 3TC + NVP En cas de traitement de TB, remplacer NVP par Efavirenz. 3-Pour Traitement: Seconde Ligne Directives pour adultes et enfants en cas de toxicité, échec du traitement.

ETAPES de la QUANTIFICATION Distribution des patients ETAPE 1: Proposer le profil du patient pour chaque site de traitement. Nombre d’adultes, femmes enceintes et enfants. Quel est leur poids? Nombre de patients avec TB Probabilité d’échec au traitement? PREMIERE LIGNE d4T(30mg) + 3TC + NVP d4T(40mg) + 3TC + NVP d4T – intolerance NVP intolérance ou TB   ZDV (100-200mg) + 3TC +NVP d4T(30mg) + 3TC + EFV ZDV (300mg) + 3TC + NVP d4T(40mg) + 3TC + EFV

EXEMPLE de la BIRMANIE Hypothèse pour définir le profil des patients 90% des patients auront un poids inférieur a 60kg. Stavudine est la INTI (Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse) de 1er choix. 10% des patients vont développer une intolérance au d4T qui devra être remplacer par ZDV Nevirapine est la INNTI(Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse) de 1er choix. NVP sera initiée avec 200mg par jour pendant 2 semaines puis 200mg x2/j. Même avec ces précautions, 20% des patients vont développer une intolérance à la NVP. Il faut alors la remplacer par de l’ Efavirenz 600mg par jour. Peu de patients avec un traitement pour la TB vont initier les ARV (5%).

ETAPES de la QUANTIFICATION ETAPE 2: Estimer l’augmentation du nombre de patients en traitement Combien de patients ont besoin de traitement aujourd’hui? Quels sont les critères pour commencer le traitement? Combien d’agents de santé sont formés dans la distribution des ARV? Nouveaux dépistages, capacité de diagnostic? Quel est le budget disponible?

infirmières formées ? Docteur supplémentaire? Docteur parti en vacances?

ETAPES de la QUANTIFICATION ETAPE 3: Estimer le nombre de packs/kits nécessaires pour commencer et éviter les ruptures de stock délais pour recevoir les stocks décider la régularité des commandes (intervalles) calculer un stock de sécurité calculer le nombre de packs nécessaires par traitement. multiplier le nombre total (cumulatif) de patients par le nombre de packs par traitement nécessaire selon les régimes CONTROLER le stock et recommander/distribuer jusqu’à obtenir des données fiables sur les mouvements du stock

CONTRÔLER LES DELAIS Placer la commande Placer la commande Arrivée commande Arrivée commande

Les délais peuvent être longs… Recommander 1 2 3 4 5 6 Placer commande Placer commande Arrivée commande Arrivée commande Arrivée commande

ET LA PROCHAINE COMMANDE? Quand la placer? Quantités? PROCHAINES ETAPES: Contrôler l’approvisionnement et les besoins contrôler les délais pour recevoir les commandes contrôler les stocks de sécurité et réviser les commandes contrôler les dates de péremption des produits en stock

ESTIMATION DES BESOINS Défis et conseils ANTIRETROVIRAUX pour les enfants

FORMULATIONS POUR LA PTME Difficultés pour la quantification …. Nevirapine suspension (10mg/ml): Disponible en flacon de 240ml Donation de flacons de 20ml ou 25ml Pour PTME, il faut 0,6ml par enfant ? Seringue: BAXA Donation Zidovudine solution orale (10mg/ml) Disponible en flacon de 100ml, 200ml, 240ml Pour PTME besoin de 35ml par semaine? Lamivudine solution orale (10mg/ml) Disponible en flacon de 100ml, 240ml Pour PTME besoin de 25ml par semaine ? (2mg/kg) nevirapine NVP 2mg/kg; ZDV 4mg/kg x4x7 days; 3TC 2mg/kgx2x7 days

Le VIH chez les enfants 570,000 enfants de moins de 15 ans sont morts du SIDA en 2005 dans le monde (ONUSIDA, 2005) Le diagnostic pour les enfants de moins de 18 mois est limité. PCR est coûteuse et demande des laboratoires équipés. Difficulté de définir les stades cliniques chez les enfants. Preuves de laboratoire difficiles pour les enfants de moins de 6 ans –CD4% Peu d’expertise dans le domaine et manque de formulations pédiatriques adaptées

Probabilité de développer le SIDA pendant 12 mois HPPMCS, Lancet 2003 % CD4

NOMBRE D’ENFANTS SURVIVANTS INFECTES PAR LE VIH PAR TRANCHE D’AGE (effet de la prophylaxie au COTRIMOXAZOLE [TMP-SMX] et/ou des ART) Marie-Louise Newell, Kirsty Little, Madeleine Bunders (Ghent-IAS Group on HIV infection in women and children)

ESTIMATION DU NOMBRE DE TRAITEMENTS NECCESSAIRES ETAPE 1: Estimation du nombre de naissances, taux de mortalité, prévalence de VIH dans les centres de santé prénataux ETAPE 2: Estimation de la couverture PTME et du taux de transmission = estimation des enfants nés avec le VIH ETAPE 3: Quelles sont les chances de survie?Morbidité? Mortalité ? Couverture de la prophylaxie au Cotrimoxazole ETAPE 4: Estimation du nombre d’enfants par tranche d’âge éligibles pour ART ETAPE 5: Quelle est la réalité? Qui va les inscrire dans le programme?...

Faire une estimation simple mais complête des besoins….. CONCLUSION Faire une estimation simple mais complête des besoins….. Faire une estimation la plus précise possible des objectifs Importance des stocks de sécurité dans le passage à l’échelle Être conscient des délais de livraisons et placer régulièrement des commandes Placer la commande ASSURER DES INVENTAIRES REGULIERS ET UN BON CONTROLE DU STOCK DISPONIBLE