Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie Thierry Bourguignon Service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire (Tours) 15 Mars 2008

Historique 1829: Larrey DJ. décrit la voie sous-xyphoïdienne 1900: Allengham la popularise Début XXe: essor de la voie thoracique antérieure 1960: Fontenelle LJ. réintroduit la voie sous-xyphoïdienne 1970: fenêtre pleuropéricardique pour épanchement péricardique récidivant Début 1990: exploration du péricarde par vidéothoracoscopie

Expérience de Tours De janvier 2005 à janvier 2008: 27 patients opérés (13 M, 14 F), âge moyen 64 ans -clinique: dyspnée (18), douleur thoracique (3), tamponnade (5) -geste: fenêtre + biopsies (27), épanchement pleural (8), conversion par thoracotomie (2)

Expérience de Tours Étiologie: -néoplasie (8) -maladie de système (4) -amylose (1) -indéterminée (14) Survie à 1an= 85%. 4 décés de cause néo 1 reprise pour péricardectomie

Indications du drainage chirurgical du péricarde Péricardite aigue non constrictive -bénigne: si échec traitement médical d’emblée si péricardite purulente -maligne: si risque de récidive Péricardite chronique constrictive péricardectomie par sternotomie médiane (Hazelrigg, 1993) Péricardite aigue post-op après chirurgie cardiaque

Bilan préopératoire Evaluation clinique : -Asymptomatique -Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique -Signes généraux : AEG, fièvre -Signes physiques : frottement péricardique. rechercher signes de gravité Confirmation écho +/- TDM -volume -localisation -étiologie

Quelques illustrations Péricarde sain (TDM) 1.péricarde pariétal 2.péricarde viscéral Épanchement circonférentiel (ETT)

Quelques illustrations Tamponnade aigue (ETT)

Technique Sous AG, sonde intubation sélective Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement 3 incisions thoraciques 10 et 5mm, 5e et 9e espaces intercostaux Exploration plèvre et poumon (+/- plvt, biopsies) Exploration péricarde, repérage nerf phrénique (+/- plvt, biopsies) Fenêtre pleuropéricardique si risque de récidive Drainage pleural et péricardique

Anesthésie sous AG sonde intubation sélective

Installation Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement

Mise en place des trocarts A.5e espace: optique B.9e espace: pince C.5e espace: ciseaux +/-D.6e espace: pince

Matériel 1.Optique 10mm à O° 2-3.Trocarts 10 et 5mm 4.Aspirateur 5mm 5.Ciseaux Metzenbaum 5mm 6.Pince à préhension 7.Bistouri rétractable

Abord par la droite ou la gauche 1.lobe moyen 2.diaphragme 3.nerf phrénique 4.lobe sup 5.lobe inf 6.péricarde

Repérage du nerf phrénique Abord du péricarde 1.lobe supérieur 2.lobe inférieur Repérage du nerf phrénique 1.diaphragme 2.nerf phrénique 3.péricarde 4.lobe inférieur

Exploration du péricarde 1.diaphragme 2.nerf phrénique 3.myocarde Drainage péricardique et pleural 1.diaphragme 2.péricarde 3.nerf phrénique 4.lobe inférieur 5.lobe supérieur

Résultats Diagnostic étiologique dans la majorité des cas -néoplasie -infection -collagénoses -Rxthérapie -insuffisance rénale (hyperurémie) -post chirurgie cardiaque -idiopathique

Résultats Morbidité (Gossot et al.,1994) -hémorragique (péricarde, myocarde, coronaire) -lésion nerf phrénique -TRSV (si coagulation monopolaire) -échec thoracotomie antérieure Mortalité opératoire nulle (Mack et al.,1993) Survie à 1an est fonction de l’étiologie Récurrence5% qui dépend de la taille de la fenêtre (Piebler et al.,1985)

Suivi post-opératoire Surveillance cardiorespiratoire Corriger volémie après évacuation de l’épanchement Prévention TR Drain péricardique en aspiration douce (-10 cmH2O) Ablation drain J1-J3 en fonction débit (<150 ml/24h) RPépanchement pleural secondaire à la fenêtre péricardique? Kiné respiratoire post-opératoire si besoin

Avantages vidéothoracoscopie Simplicité Visibilité Accés au poumon, à la plèvre, aux ggl Accés à toute la cavité péricardique Large fenêtre pleuropéricardique Morbimortalité≈0

Inconvénients vidéothoracoscopie Contraintes anesthésiques: AG, DL, sonde d’intubation sélective Difficultés techniques si: -péricarde fibrosé, très épaissi (PCC) -symphyse péricardique -symphyse pleurale

Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (1) -AG ou AL en fct° hémodynamique -incision médiane 5cm -aborde face antérieure péricarde Avantages:(Naunheim et al.,1991) -simple, rapide,peu onéreux -adapté à l’urgenceTamponnade -permet: drainage péricardique plvt liquide et péricarde « fenêtre »péricardique de pte taille

Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (2) Inconvénients: -pas de vision directe -pas d’accés à toute la cavité péricardique -fenêtre de petite taillerécurrence -complications pariétales -accés difficile si adhérences post-sternotomie

Alternative: la voie thoracique antérieure -AG, intubation sélective -thoraco ant, 5e espace, 5-6 cm Avantages: (Naunheim et al.,1991) -bonne visibilité -accés à plèvre et poumon -accés à toute la cavité péricardique -fenêtre pleuro péricardique large -pas de récurrence

Alternative: la voie thoracique antérieure (2) Inconvénients: -complications pariétales -complications respiratoires -douleurs, hypoesthésie

Indications préférentielles du drainage par vidéothoracoscopie Épanchement péricardique récurrent surtout si associé à: -épanchement pleural -masse pleurale et/ou pulmonaire -atcd sternotomie (Nataf et al.,1996)

Contre indications à la vidéo Tamponnade (ou après ponction percutanée préalable) Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire, intubation sélective impossible Atcd de thoracotomie homolatérale

Perspectives VTS sous AL+ sédation +ventilation au masque (Katlic et al.,2006) VTS associée à vidéo 3D (Luison et al.,2006) Progrès de l’instrumentation (bistouri à ultrasons…) (Ohtsuka et al.,1998)

Conclusion Exploration du péricarde par vidéo Technique simple et fiable Complète les techniques existantes sans les supplanter Attention au rapport bénéfice/risque, notamment en cas de tamponnade

Bibliographie Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardum in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829;2:303-37 Allengham H. Drainage of the pericardium. Lancet 1900 1:639-642 Fontenelle LJ, Cuello L, Dooley BN. Subxiphoid pericardial window. Am J Surg 1979; 120:679-680 Fredriksen RT, Cohen LS, Mullins LB. Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions. Am Heart J 1971; 82:158-62 Shapira M, Aldea GS, Fonger JD, Shemin RJ. Video-assisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial effusion in patietns with advanced lung cancer. Chest 1993; 104: 1263-4 Hui-Ping Liu. Thoracoscopic Management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-7 Lefant D, Jayle C, Baron X, Corbi P. Fenêtres pleuro-péricardiques vidéo-chirurgicales en contexte néoplasique. Arch Mal Cœur 2001; 94:577-82 Nataf P, Jault F, Gandjbakhch I. Vidéo-chirurgie des épanchements péricardiques: technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996; 89:223-8 Gossot D. Techniques de base en chirurgie endoscopique thoracique: complications. In: Gossot D (ed.).Technique de chirurgie edoscopique du thorax. Paris: Springler Verlag, 1994:70 Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Videothoracoscopic management of benig and malignant pericardial effusions. Chest 1993; 103:S390-S393 Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielso GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:506-16 Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC. Pericardial drainage: subxyphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5:99-104 Katlic MR. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation.Eur J Thorac Cardio-thorac Surg 2006; 30:529-532 Luison F, Boyd WD. Three-dimensional video-assisted thoracoscopic pericardiectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70:2137-8 Ohtsuka T, Wolf RK, Wurnig P, Park SE. Thoracoscopic limited pericardial resection with a ultrasonic scalpel. Ann Thorac Surg 1998; 65:855-6