TRAUMATISMES DE LA PAROI THORACIQUE ET DES VOIES RESPIRATOIRES A.Mirza, P.Dumont, P.Dupont Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire Unité de chirurgie thoracique CHRU de Tours. Université François Rabelais

GENERALITES Traumatismes fréquents 20 à 25% des accidents de la voie publique 50% des polytraumatisés Lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital Moins fréquents chez les enfants (souplesse des côtes) Graves chez l’insuffisant respiratoire, l’insuffisant cardiaque et le sujet âgé Traumatismes « fermés » dans la vie civile Traumatismes « ouverts » dans la vie militaire

MECANISMES CONTUSION En général, traumatisme latéral Unidirectionnel Enfoncement de la paroi thoracique Fractures de côtes, fracture du sternum, à déplacement interne Plaie des viscères sous-jacents par embrochage osseux Contusion des viscères sous jacents

MECANISMES ECRASEMENT Traumatisme bidirectionnel Compression thoracique Antéro-postérieur ou latéro-latéral Ecrasement des viscères sous-jacents

MECANISMES DECELERATION Organes fixés/Organes mobiles Cisaillement, arrachement par étirement Isthme de l’aorte, TABC Le patient est vivant si la rupture est contenu par la plèvre

TRAUMATISME PARIETAL Fractures de côtes Solution de continuité Unifocales, isolées ou sur plusieurs étages Douleur élective, limitation de la respiration et de la toux, emphysème sous cutané Risque d’embrochage des organes sous jacents Pneumothorax, hémothorax, hémo-pneumothorax Risque de plaies vasculaires (côtes supérieures) Risque de plaies spléniques ou hépatiques ( côtes inférieures)

Fractures de côtes Arc post-lat 5ème Arc ant-lat 4ème

TRAUMATISME PARIETAL Volets thoraciques Fractures costales bifocales sur plusieurs étages « un segment de paroi désolidarisé du grill costal » « Respiration paradoxale » Intrusion à l’inspiration, protrusion à l’expiration et à la toux Postérieur peu mobile Latéral mobile Antérieur très mobile

Volets thoraciques Latéral Postérieur Antérieur EXPIRATION INSPIRATION

Epanchement gazeux et hématique associés Volets thoraciques Epanchement gazeux et hématique associés 24 heures plus tard

Emphysème sous cutané Après drainage thoracique

TRAUMATISME PARIETAL Fracture du sternum En général secondaire à un choc frontal La «marche d’escalier » est plus ou moins importante selon le déplacement osseux. Contusion myocardique, contusion aortique, rares cas de rupture de cordage de la valve mitrale. Traitement symptomatique dans la grande majorité des cas Traitement chirurgical parfois nécessaire (déformation++, Trouble de la ventilation…)

Fracture disjonction du sternum Manubrium Corps sternal

TRAUMATISME PARIETAL Ruptures diaphragmatiques Complications fréquentes des traumamitsmes Thoraco- abdominaux Rupture des trois tuniques: plèvre, muscle et péritoine Deux mécanismes: rupture par augmentation de la pression abdominale, déchirure du diaphragme sur ses insertions osseuses. Présence de viscères abdominaux dans le thorax Radiologiquement: Surélévation de la coupole, coupole en bidôme, images hydro-aériques dans le thorax, disparition du croissant gazeux gastrique sous la coupole gauche… Traitement toujours chirurgical

Ruptures diaphragmatiques Avant sonde gastrique Ascension de la coupole Après sonde gastrique

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES Pneumothorax Epanchement gazeux de la plèvre Embrochage du poumon dans les traumatismes fermés Rarement plaie bronchique Peut devenir compressif avec déviation du médiastin et défaut de remplissage du cœur

Pneumothorax Pneumothorax complet Déviation du médiastin Pneumothorax complet

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES Hémothorax Epanchement hématique de la plèvre Contusion du poumon sous-jacent Embrochage du poumon sous-jacents Plaie du pédicule intercostal Plaie du pédicule pulmonaire Plaie des troncs supra-aortiques Plaie de l’aorte

Hémothorax Grisaille diffuse Probable contusion pulmonaire associée Ligne de Damoiseau Concave en haut

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES Hémopéricarde Epanchement séro-hématique du péricarde Contusion myocardique Troubles du rythme cardiaque Tamponnade possible (rupture de cavité auriculaire) Des enzymes cardiaques élevées et/ou un électrocardiogramme modifié doit conduire à réaliser une échocardiographie.

EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES Epanchement extra-thoracique Hémopéritoine Epanchement hématique intra-péritonéal Contusion des viscères abdominaux: rate, foie, mésentère… Echographie abdominale au moindre doute Contusion lombaire Contusion et/ou fracture des reins Plaie vasculaire du rétro-péritoine Bandelette urinaire ± Echographie abdominale

TRAITEMENTS FONCTIONNELS Repos / Arrêt de travail: 2 semaines à un mois Hospitalisation dans une unité de chirurgie thoracique si lésions multiples ou patient fragile Traitement antalgique: Antalgiques classes I et II, AINS, antagiques centraux non morphiniques , prudence avec les morphiniques+++, péridurale thoracique Kinésithérapie douce / amplitude respiratoire: Capital pour le pronostic fonctionnel mais prudence car peut aggraver les lésions Prophylaxie anti-thrombotique / bande de contention: prévention des phlébites Oxygénothérapie: nasale si nécessaire Surveillance: Clinique et radiologique

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Rarement nécessaire pour les fractures de côtes isolées Volets thoraciques: stabilisation pneumatique interne, la synthèse des volets (agrafes de Judet) ou la traction externe sont rarement nécessaires. Drainage des pneumothorax (> 2cm de la paroi) et/ou hémothorax (>1/3 de la hauteur du champ pulmonaire) et/ou hémopéricarde (>1cm avec mauvaise tolérance) Réparation des diaphragmes : voie abdominale ou voie thoracique Traitement chirurgical spécifique des lésions associées

CONDUITE A TENIR DEVANT TRAUMATISME THORACIQUE Evaluation de l’état clinique Bilan lésionnel thoracique Bilan lésionnel général Drainage des épanchements Liberté voies aériennes ± Ventilation assistée Traitement symptomatique Stabilisation des volets TTT Chirurgical si saignement important (>100ml/h) ou bullage prolongé à poumon décollé

CONCLUSION 5 Questions fondamentales devant le traumatisé du thorax: Quels dégâts pariétaux ? Epanchements à évacuer? Ventilation et oxygénation? Lésions des organes intra-thoraciques? Lésions des organes extra-thoraciques?