DIU Alzheimer Nice 31.01.13 TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE D’ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques CHU de Nice

CAS N° 1

Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6 mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3 mois à 17 sur 30). Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, n’a plus aucune famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO ont fait opter pour un passage en EHPAD à l’occasion d’une décompensation bronchitique. Le motif d’adressage aux urgences sont des passages à l’acte agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il s’oppose à la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à manger depuis trois semaines. Son traitement à l’entrée qu’il prend depuis quelques mois est le suivant : donepezil 10 mg/jour ; diazépam 10 mg matin; et tiapride 300 mg par jour.

PRÉSENTATION Chronologie d’apparition des troubles: existence d’une personnalité pré-morbide rigide, autoritaire Ne se sent pas malade et avait refusé des aides à domicile. L’opposition aux stimulations s’accompagnait d’agressivité verbale, surtout le soir Notion de tension quand il n’a pas de nouvelles régulières de sa fille Quand on rentre à l’improviste dans sa chambre N’aime pas trop qu’on le touche

PRÉSENTATION Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items cliniquement significatifs (score >= 4): agressivité-opposition Anxiété Apathie Irritabilité comportements moteurs aberrants.

PRISE EN CHARGE Inciter et former l’équipe à l’évaluation répétée, avec transmissions formalisées et partagées Prise en charge non médicamenteuse Ne pas donner d’ordres, s’écarter lors des moments d’irritabilité Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer aux activités, favoriser les interactions avec les personnes appréciées Adapter la communication à son comportement, lui laisser le choix de l’horaire de la prise médicamenteuse ou alimentaire. Prise en charge pharmacologique: Diminution progressive du diazépam Eviter neuroleptiques Introduction de mémantine Discussion de traitement sérotoninergique selon l’état thymique

CAS N°2 

Madame I., 91 ans, est adressée en Cs gérontologique par l’EHPAD où elle vit depuis 2 ans pour des états répétés d’agitation avec opposition, avec propos persécutifs et idées délirantes de vol, hallucinations visuelles (« des intrus pénètrent dans sa chambre la nuit et font des actes inommables ». ATCD, examen: Bon état général, amaigrissement ancien 2 grossesses, diabète devenu insulino-requérant, pas d’interventions chirurgicales DMLA sévère Chutes récentes, avec fracture d’un poignet en cours de consolidation Maladie d’Alzheimer probable, non bilantée TTT: Zocor, Insuline, Ibuprofène, Kardégic Biographie: Enfance à Madagascar, dans milieu colonial très aisé Ancienne surveillante-chef à l’hôpital, mariée à un militaire, nombreux voyages et déménagements Mari DCD de K de prostate il y a 15 ans, enfants dans le Nord de la France

Entretien: Refuse que l’auxiliaire assiste à l’entretien Très désobligeante vis à vis du personnel de l’EHPAD et des résidents, qu’elle traite avec dédain ou qu’elle insulte. Un seul contact hebdomadaire avec un prêtre, ne participe à aucune activité, s’isole ou est agressive verbalement. Dit que cette vie est humiliante, ne mérite pas d’être vécue. « Attend la mort comme une délivrance » Son médecin traitant lui a prescrit il y a 3 semaines un traitement par Haldol (15 gouttes 2 à 3 fois/j) et un hypnotique (zolpidem 10 mg/j). Le traitement parait peu efficace, et les troubles sont plus marqués le soir et la nuit.

Que rechercher à l’entretien? Quel(s) syndrome(s) relevez-vous en priorité? Quelle serait votre ordonnance? Quelles informations donnez-vous à la patiente et à l’EHPAD? Envisagez-vous un changement de lieu de vie? Quelles consignes donner au personnel de l’EHPAD? Que proposer comme prise en charge complémentaire?

QUE RECOMMANDER? Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (HAS 2009)

ABC DOMAINES SYMPTOMATIQUES CLÉS DE LA M. D’ALZHEIMER ADL Behaviour Cognition

FRÉQUENCE TPC (TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX) (COHORTE REAL-FR) 10,5 5,7 36,9 44,3 4,5 47,9 10,2 28,3 14,7 20,5 24,7 7,8 42,7 46,3 9,8 63,5 13,3 25,0 29,8 24,3 32,8 13,5 12,9 10 20 30 40 50 60 70 délire hallucinations agitation dépression anxiété euphorie apathie désinhibition irritabilité comp. Mot. Aberr. sommeil appétit MMSE21-30 MMSE 11-20 Benoit et col, Presse Med, 2003

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Une évaluation structurée et personnalisée est préconisée Degré d’urgence Interrogatoire (patients / entourage) et examen Recherche cause somatique Recherche facteurs iatrogènes Compléter l’enquête étiologique (capacités sensorielles, environnement ….)

SOURCES D’INFORMATION Patient Entretien Observation de son comportement (seul et en interaction avec les autres) et à différents moment de la prise en charge Entourage Aidants naturels Aidants professionnels -> Outils d’évaluation pour les troubles persistants

SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS Il est recommandé de favoriser la transmission des informations Règles à respecter Information du patient Informations utiles à la prise en charge seulement Transmission qu’entre personnes participant à la prise en charge

SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS A domicile: Coordonnateur de prise en charge: Médecin traitant Cahier de liaison Recommandations professionnelles: Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Mars2008. HAS

SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS En EHPAD: Médecin coordonnateur ou soignant référent Il est recommandé que le dossier du résident 2 comporte 2 types d’informations: les atcds somatiques, psychiatriques, biographie, parcours de soins les troubles rencontrés et les réponses apportées Les bonnes pratiques de soins en EHPAD. DGS, DGAS, SFGG. Octobre 2007

OUTILS D’ÉVALUATION En cas de troubles persistants depuis plusieurs jours, il est recommandé d’utiliser un outil tel que l’Inventaire Neuro Psychiatrique (NPI) NPI: Inventaires des 12 symptômes les plus fréquents (Fréquence, Sévérité, Retentissement des symptômes sur l’entourage) A domicile: NPI ou NPI-Réduit En établissement: NPI-ES Objectifs de cette évaluation: caractérisation précise, recherche de lien entre les symptômes

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE Origine multifactorielle Environnement Somatiques   Origine multifactorielle Liés à l’environnement Propres à la personne Propres à la maladie Environnement Somatiques F. relationnels Psychiatriques F. personnalité F. déclenchants F. prédisposants

Les TPC dans les démences: où agir ? Dysfonctionnement cérébral Retentissement affectif Mal Alzheimer TPC Troubles cognitifs Personnalité Histoire individuelle Environnement actuel Relations interindividuelles Médicaments Tr. Métaboliques

QUEL PLAN DE TRAITEMENT DES TPC ? Evaluation comportementale IAChE / Mémantine Traitement non pharmacologique Traitement psychotrope Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96 23

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer Les antidépresseurs Les antipsychotiques Les anxiolytiques Les hypnotiques Les thymorégulateurs

SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE D’UN TPC

PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE 1. Soutenir l’aidant (Soutien psychologique, formation, mise en place d’un réseau de soutien) 2. Aménager l’environnement (spatial et temporel) 3. Encourager les attitudes de soins appropriées 4. Privilégier les approches psychothérapeutiques et socio-thérapeutiques 1- Soutenir l’aidant 2- Aménager l’environnement - Mise en place d’un réseau de soutien (Support social, amis, confident, Centre d’accueil de jour) - Formation (Techniques de prise en charge des troubles psycho-comportementaux, Approches comportementales appropriées, Sécurité physique du patient) - Soutien psychologique (Encouragement, Information sur la maladie et son devenir, Entretiens familiaux) - Nombreuses techniques, peu évaluées (Stimulation externe sensorielle, motrice ou cognitive (1), Travail de modification des comportements par renforcement positif (2), Réminiscence du passé (1)) 3- Privilégier les approches psychothérapeutiques et socio-thérapeutiques - Environnement temporel (Calendriers ou horloges de grande taille, Renforcement du rythme veille / sommeil normal : pas de decubitus dans la journée, stimulation si nécessaire) - Environnement spatial (Eclairage intense, peu de variation lumineuse dans la journée, Musique douce, éviter les bruits intempestifs, Eviter les papiers peints à motifs répétitifs, Ameublement sans empiètement pour éviter les risques de chute) Participation à des activités récréatives et socialisantes structurées (1,3) (Groupe de marche, Ateliers de peinture, de cuisine, de musique) 4. Utiliser les traitements médicamenteux non spécifiques de la maladie d’Alzheimer avec précaution (1) : - S’assurer que le patient bénéficie d’un traitement spécifique de la maladie d’Alzheimer (2) - Prescription limitée dans le temps et réévaluée fréquemment - Après une évaluation du rapport bénéfice / risque individuel - A proscrire si le symptôme est d’origine somatique (ex : douleur) ou iatrogène 1.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96 Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52 26 26

2. INTERVENTIONS ENVIRONNEMENT environnement physique lutte contre déambulation, stress environnement temporel emploi du temps stable et familier exposition à la lumière, activité physique et augmentation de la température du corps Rééducation de l’orientation (ROT) Stimulation sensorielle aspects nutritionnels (perte de poids)

ENVIRONNEMENT ET TECHNIQUES DE SOINS Pour les patients à domicile : Favoriser les attitudes de bientraitance (1) Former, encourager et soutenir les aidants Pour les patients en institution : La prise en charge des TPC relève du projet d’établissement (1, 2) Participation de l’aidant dans l’aide à la prise en charge et à la prise de décision (1, 3) Formation des équipes au savoir-faire et au savoir-être (1) 1. Recommandations de bonne pratique - Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. HAS Mai 2009. 2. .Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52 3.Robert PH et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer disease consortium. European Psychiatry 2005;20:490-6 4.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96 28 28

TECHNIQUES DE SOINS Exemples d’attitudes de communication Eviter les différentes sources de distraction lors de la communication Attirer l’attention du patient Utiliser des phrases courtes Eviter de transmettre plusieurs messages à la fois Utiliser des gestes pour transmettre des messages Répéter les messages Préférer les questions fermées Lui laisser du temps pour qu’il s’exprime Eviter d’être familier….

TECHNIQUES DE SOINS Attitudes de soins Rechercher les capacités restantes Installer une routine adaptée à ses habitudes Lui laisser la possibilité de faire ses choix Simplifier le quotidien Décliner les tâches en plusieurs étapes Préserver l’intimité Chercher des alternatives quand un soin peut être à l’origine d’un trouble du comportement….

Interventions portant sur la cognition Stimulation cognitive Rééducation cognitive Revalidation cognitive Ateliers mémoire Interventions portant sur l’autonomie fonctionnelle Stimulation par l’activité physique Assistance pragmatique graduée et renforcement positif Atelier d’ergothérapie Cuisine Interventions portant sur les comportements Musique et/ou danse Exercice physique Thérapie par empathie Aromathérapie Stimulation multi sensorielle Thérapie de présence simulée Massage Thérapie par réminiscence Luminothérapie Animations flash Interventions portant sur la qualité de vie Absence de sur-stimulation sensorielle Rééducation de l’orientation (reality orientation therapy) Activités de détente Activités individualisées adaptées Prise en charge orthophonique Maintien et adaptation des fonctions de communication du patient

EFFICACITÉ DES TNM (Thérapies non médicamenteuses): APA TASK FORCE Réminiscence thérapie D Thérapie de revalidation Reality orientation therapy Stimulation cognitive B Autre traitement spécifique des démences C Autre traitement non spécifique (ex: relaxation) Intervention psychologique auprès des aidants (Enseignement) Prise en charge comportementale et psycho-éducation A Stimulation sensorielle (musique) Multisensoriel Programme d’activités structurées Exercices physiques Interactions sociales Modifications environnementales Education de l’équipe pour prendre en charge les TPC Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Arean, P. A. (2006). Effectiveness of non pharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. Arch Intern Med, 166, 2182 - 2188.

EXEMPLE: REMINISCENCE THERAPY Evocation de souvenirs anciens autobiographiques Évocation d’évènements particuliers, expériences ou activités passées de la vie. Différents supports : photographies, objets personnels, musiques, vieux succès, journaux, enregistrements familiaux… Objectifs : améliorer l’estime de soi du patient et stimuler les capacités psycho-scociales. Modalités : soit de manière individuelle, soit en groupes de plusieurs patients, soit en groupes « familiaux » où participent le patient et différents membres appartenant à son cercle

Efficacité significative sur REVUE COCHRANE SUR REMINISCENCE (WOODS, SPECTOR, JONES, ORRELL & DAVIES, 2005) : Efficacité significative sur la cognition (mémoire autobiographique symptomatologie dépressive des sujets y compris 4 à 6 semaines après l’intervention. les troubles du comportement (limitée à la durée de l’intervention) Réduction du stress de l’aidant Meilleure connaissance des soignants vis-à-vis des patients

MAIS DES LIMITES Hétérogénéité des interventions : individuelles ou groupe ; incluant familles ou non. Hétérogénéité au niveau de la sévérité de la détérioration cognitive des sujets inclus et des mesures d’efficacité. Efficacité au-delà de l’intervention ?

INTÉRÊT DE STANDARDISATION ? Groupe 6 à 8 patients nb de séances fixé à l’avance Hebdomadaire ou bi-hebdomadaire 1h à 1h30 Contenu Tour de table autour d’une thématique avec support de documents Répartition du temps de parole Recherche personnelle de supports avec ou sans aide (tâches à domicile) Quid des évènements de vie négatifs?

Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer la plupart des variables chez la majorité des patients avec UNE approche standardisée pour des troubles et une affection multifactoriels dans des environnements très hétérogènes

SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE !

SAVOIR GÉRER

ET DES STIMULATIONS AISÉMENT REPRODUCTIBLES ?

POINTS À AMÉLIORER DANS LES TNM Adaptabilité : Choix individualisé de la stratégie à appliquer et laissé à l’appréciation de l’équipe Standardisation des procédures d’intervention Durée intervention = durée suivi ? Les mesures de l’efficacité quels tests et échelles ? Points de vue multiples (patient, aidant, équipe)

SYNTHÈSE SUR TRAITEMENT TPC Evaluation précise et répétée, ciblée Connaître les biais, les contre-attitudes dans la prise en charge Approche non pharmacologique Sur la relation individuelle Plannifiée En synergie avec traitement médicamenteux qui a aussi « un rôle structurant de la prise en charge » Les TPC sont le principal facteur pronostique du niveau d’adaptation à la vie quotidienne