La coopération dans le domaine de la santé dans les PED Dr Abdon GOUDJO Médecin de santé publique Expert Technique International FCI/AFD Auprès du SEP-CNLS du Congo

Objectifs de la formation Au terme de la présentation, les participants devront être capables d’interroger leurs projets sur les points suivants : Approche de santé publique, aspects socio-économiques, la question de la pérennité, renforcement des capacités, danger de la substitution.

Un petit point d’histoire

Fin du droit absolu : « faire mourir ou laisser vivre » Fin du 18ème siècle : Genèse des politiques de santé et de développement, par un changement de paradigme du droit politique. Emergence progressive d’un nouveau mode de pouvoir depuis la Révolution française : Fin du droit absolu : « faire mourir ou laisser vivre » Naissance du droit moderne, fondé sur un contrat social : « faire vivre ou laisser mourir » Michel Foucault, Il faut défendre la société. Cours au Collège de France (1976), Paris, Gallimard/Seuil, 1997 Politique santé et développement ; Promotion Léopold Sédar Senghor; ENA, 2006

Approche de santé publique Santé et développement : un système complexe d’interactions 5

Sécurité/précarité : Quels enjeux ? Société de sécurité stabilité sécurité besoins primaires satisfaits papiers en règles droits civils et sociaux acquis quête de l’excellence… Société de précarité instabilité, insécurité, quête de besoins primaires quête de papiers… quête de droits civils et sociaux course vers les minimums … Et la santé dans tout cela?

La Santé La santé = le premier souhait de la population mondiale (ONU, 2000). En société de précarité, la satisfaction des besoins primaires : nourriture, habitat, accès des enfants à l’école semblent plus prioritaires. La santé est cependant levier du développement humain et aussi résultante ou finalité de celui-ci . D’où des regards très ambivalents sur la santé.

Les problèmes de santé des PED Il s’agit de maladies diverses : Maladies infectieuses et parasitaires, dont TB/VIH-Sida/Paludisme + maladies re-émergentes Maladies de carences : anémies, malnutrition... Groupes particulièrement vulnérables : mères-enfants... Il s’agit de souffrances morbides ou mortelles ou de risque de souffrances…. Prégnance du milieu : accès à l’eau et maladies des mains sales, pauvreté, exposition aux intempéries et aux insectes... Cependant : Prépondérance des maladies infectieuses et parasitaires dont TB/SIDA/Paludisme + maladies re-émergentes Maladies de carences : anémies, malnutrition... Groupes particulièrement vulnérables : mères-enfants... Prégnance du milieu : accès à l’eau et maladies des mains sales, pauvreté, exposition aux intempéries et aux insectes... Détérioration du contexte socio-économique et impact sur le social : éducation emploi santé

Quelques de pathologies en PED De questions liées au genre : 4. Il s’agit de détérioration du contexte socio- économique et impact sur le social : pauvreté -éducation - emploi 4. Il s’agit de l’accès au soin et à des soins de qualité, 5. Il s’agit de droits : des droits universels…

Réflexions sur les politiques de santé dans les PED Toute politique de santé qui vise à mettre à la portée du maximum de personnes des soins de qualité, suppose des systèmes de gestion bien organisés. Elle ne peut se satisfaire de solutions simplistes. Alors, réfléchissons …

Quelques points de références des droits à la santé dans le monde 11 11

Déclaration Universelle des droits de l’Homme (10 décembre 1948, Paris) Article 3 : Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne. Article 25 : Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille… La maternité et l'enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales.

Objectifs du Millénaire pour le développement (ONU : sept 2000 pour 2015) 1. Réduire l'extrême pauvreté et la faim. 2. Assurer l'éducation primaire pour tous. 3. Promouvoir l'égalité et l'autonomisation des femmes. 4. Réduire la mortalité infantile. 5. Améliorer la santé maternelle. 6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies. 7. Assurer un environnement humain durable. 8. Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au Soutien des PVVIH en 2010 ? (Left to right) UK Minister of State for International Development Gareth Thomas, UNAIDS Executive Director Michel Sidibé, singer/songwriter and activist Annie Lennox, Global Fund Executive Director and IAS Governing Council Member Michel Kazatchkine and IAS President Julio Montaner (London, 9 March 2010) 

Il manquerait 20 milliards de dollars US Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au Soutien des PVVIH ? Campagne IAS 2010 : Universal Access Now! Rappel des engagements de 2005 par le G8 et le G20 (Sommet de Gleneagles) Rappel des engagements des Etats membres des UN (Sommet sur le Millénaire de 2005 et de la Déclaration de Politique de 2006 sur le VIH/Sida) Rappel des engagements des Etats africains ( Sommet d’Abuja 2001) Il manquerait 20 milliards de dollars US Sources : http://www.iasociety.org/universalaccessnow.aspx

Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au Soutien des PVVIH ? Constats de l’OMS, UNICEF, ONUSIDA, 30 sept. 2009 Pays à revenu faible ou intermédiaire : 42 % des 9,5 millions de personnes qui avaient besoin d’un traitement y avaient effectivement accès en 2008, contre 33 % en 2007. (36% d’augmentation en un an) Progrès les plus grands : Afrique subsaharienne C’est bien, mais qu’en est-il de la qualité de la PEC? Sources : http://www.who.int/hiv/pub/2009progressreport/fr/index.html

Champs d’intervention en santé dans les PED « Intervenir pour intervenir ne sert à rien… Et même, peut être contre productif! »

Réflexions générales sur la promotion de la santé Education sanitaire Prévention par comportement « sain » Vaccinations Assainissement, Actions sur les DETERMINANTS DE LA SANTE

Exemple de l’infection à VIH/Sida 1/ Prévention primaire : Eviter 2/ Prévention secondaire : Dépister 3/ Prévention tertiaire : Diagnostiquer, Traiter, Réadapter 4/ Prévention quaternaire : Pallier

En prévention primaire (1) Il convient de réfléchir sur : Comment aborder les questions liées à la sexualité ? Comment aborder les questions liées à l ’usage de certains produits ( alcool, tabac, drogues) ? Comment évoquer les questions liées au risque sang ? Comment aborder les comportements à risque chez les adolescents et les jeunes ? Comment aborder la vulnérabilité spécifique des femmes face aux IST et au VIH/Sida ?

En prévention primaire (2) Comment aborder les questions liées aux MARPs (Most At Risk Populations) ? Comment aborder les questions socio- anthropologiques en matière de prévention ? Comment aborder les questions liées à certaines pratiques traditionnelles (multipartenariat, polygamies, les mariages traditionnels, veuves en héritage…)

En prévention primaire (3) Quelles démarches de protection proposer ? Comment évoquer les questions liées aux préservatifs, à la fidélité de couple, et à l’abstinence ? Quel plan personnel de réduction de risques élaborer face à des situations génératrices de risques  ? (PPRR / SGR)

En prévention secondaire (1) Il convient de réfléchir sur : Quelle exposition aux risques à évaluer ? Quelle attitude face au désir sexuel ? Quelles stratégies et tests de dépistage proposer ? Quelle attitude face au désir d’enfant ?

En prévention secondaire (2) Quelle prévention dans la prise en charge clinique et thérapeutique du patient VIH + ? Quelle stratégie de réduction de risque ? Quel plan personnalisé de réduction de risque face à des situations génératrices de risques (PPRR/ SGR) ?

En prévention tertiaire (1) Quel programme de prise en charge clinique, biologique, complémentaire et thérapeutique, psychologique, sociale et économique du patient VIH + et de ses proches ? Quelle stratégie d’intervention élaborer ? Quelle participation communautaire dans le programme?

En prévention tertiaire (2) A quel niveau de l’organisation du système sanitaire se situe l’intervention? Quels sont les éléments de ressources humaines, de logistiques, de financement… ? Quel suivi et évaluation (Intrants, processus, Extrants, efficacité, efficience, Impact…) Quel renseignement du SNIS? 26

En prévention quaternaire QUELLE REFLEXION ETHIQUE? Quelle place pour des soins palliatifs dans les PED ? ------------------------------------------------------------------ Quel que soit le champ d’intervention, QUELLE REFLEXION ETHIQUE? 27 27

La rationalité dans les systèmes de santé dans les PED Aspects socio-économiques La rationalité dans les systèmes de santé dans les PED 28 28

Quelle organisation rationnelle des soins dans les PED ?

L’organisation fonctionnelle du système de santé (1): 12/09/1978 :Déclaration d’Alma Ata : Stratégie de soins de santé primaires. http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?language=french SSP = Soins continus, intégrés et globaux délivrés par des services décentralisés, polyvalents et permanents. 21/11/1986 : La Charte d’Ottawa : Santé pour tous en l’an 2000 = objectif toujours plus d’actualité... http://www.scuoladecs.ti.ch/riforma3/disadattamento/documenti/Star-bene-a-scuola-Rapporto2.pdf

L’organisation fonctionnelle du système de santé (2): 21/11/1986 : La Charte d’Ottawa : Mise en œuvre du district sanitaire et fonctionnement intégré http://www.scuoladecs.ti.ch/riforma3/disadattamento/documenti/Star-bene-a-scuola-Rapporto2.pdf District sanitaire = unité décentralisée d’organisation sanitaire pour offrir et garantir les SSP Centres de santé intégrés offrent les SSP à travers le PMA Encadrement : un Hôpital de référence délivrant le PCA une équipe-cadre de district assurant le RSS Méthode : formation continue et la supervision formative.

L’organisation fonctionnelle du système de santé (3): 1987 : Initiative de Bamako : Autofinancement communautaire des soins de santé primaires http://whqlibdoc.who.int/publications/31768.pdf et http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BamakoInitiativeReview.pdf Problème : De nombreux Etats s’en sont servis pour faire financer les soins par les populations. Quid de l’engagement réel des Etats? 32

Quelle intégration des soins dans les PED ? 33

Approche PCIMAA / PCIME-VIH Approche de santé publique pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH par les agents de santé et agents communautaires de 1er niveau dans les pays. Outils pour accélérer le passage à l’échelle de la prévention, des soins et TAR

Intégration de la prévention 1aire, 2 aire et 3 aire dans le système de santé Quelle intégration dans les pays ? Prévention primaire IST, PTME, IEC-CCC (Prév. 2aire) Conseil & Dépistage Traitement ARV, PTME ,observance adhérence IO, TB/VIH, (Prévention tertiaire) Paquet Minimum d’Activités

Le fonctionnement intégré du système de santé (1): 1/ L’offre de service est-elle adaptée : aux besoins et aux demandes minimum des populations? 2/ Le fonctionnement observé est-il : District sanitaire ? ou verticalité de l’organisation? 3/ Quelle place des différentes strates organisationnelle ? Centres de Santé à PMA ? Centres de Santé à PMA élargi? Hôpitaux de base à PCA? Hôpitaux départementaux / régionaux /CHU?

Le fonctionnement intégré du système de santé (3): Y a-t-il des offres dédoublées? Y a-t-il un système de référence et de contre –référence ? Quelle participation communautaire ? Quelle articulation avec des initiatives privées (lucratives, ONG locales ou internationales…) Qu’apporte l’aide de la coopération au dispositif ?

En résumé sur l’organisation rationnelle des soins dans les PED ? 38

Soutenir la décentralisation pour un Accès Universel à la prévention, aux soins et TT Hôpital central, régional CSI Hôpital de district Soins de santé primaire – proche du patient Soins et interventions communautaires

Il convient d’insister sur : Les deux échelons minimum : assurer SSP près des populations soins spécialisés en milieu hospitalier 2. L’importance de limiter le nombre d’échelons : La place des Hôpitaux et CHU comme appui à une politique nationale de santé L’importance de la décentralisation et des conditions de celle-ci, pour un passage à l’échelle.

La rationalité dans le système de la gestion de la pharmacie et des laboratoires en PED Préalables : Plaidoyer pour une politique pharmaceutique et du laboratoire nationale Une centrale d’achat en MEG, réactifs, vaccins et petits matériels

Approvisionnement assuré

Regard sur la place des laboratoires dans les PED

La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (1) 1. Il est majeur dans le suivi des patients: Dépister l’infection à VIH Inclure dans un traitement ARV Suivre l’efficacité et l’innocuité du traitement ARV 2. Conditions : Charge de travail/tâches/responsabilités définies logistique assurée, Système de maintenance local + niveau national/régional formation continue et supervision assurées Financement des ressources humaines

La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (2) 3. Souvent mal assuré, les examens de laboratoire nécessitent des actions : - au niveau central (institutionnel) - et au niveau des sites de prise en charge (opérationnel) 45 45

La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (3) 4. Institutionnel: - Inventaire des équipements de laboratoire existants dans les sites PEC du pays, - Élaboration d’une liste qualitative des réactifs et tests nécessaire pour une PEC correcte, - Elaboration d’un DAOI pour acquisition de ces réactifs incluant le cahier des charges techniques permettant de définir la qualité des produits, 46 46

La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (4) 5. Institutionnel (suite): - Préqualification de fournisseurs garantissant cette qualité, - Contrôle de qualité des produits après acquisition au moment de l’arrivée dans le pays (pb du transport dans de bonnes conditions) 47 47

La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (5) 6. Opérationnel: Chaîne de stockage et de distribution conforme aux Bonnes Pratiques de Distribution /OMS, Laboratoires conformes aux Bonnes Pratiques de Laboratoire/OMS (locaux, équipements, procédures, qualification et formation continue du personnel..) Contrôle externe de qualité des résultats des tests. 48 48

Regard sur la place de la pharmacie et du médicament dans les PED

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (1) 1. Le médicament / la gestion pharmaceutique : Dans un contexte de ressources limitées il s’agit de rationaliser les approvisionnements pour obtenir: « des médicaments (ARV, IO, IST), de qualité sûre, au meilleur prix et utilisés rationnellement »

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (2) 2. Au niveau institutionnel (central): Choix des schémas thérapeutiques standardisés définis par le Comité Thérapeutique en fonction de l’épidémiologie (ratio coût/efficacité basé sur l’évidence) et des recommandations OMS, Elaboration à partir de ces schémas d’une liste qualitative de médicaments essentiels, 51 51

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (3) Quantification des besoins basée sur le suivi des files actives et les nouvelles inclusions, Elaboration d’un DAOI avec cahier des charges techniques garantissant la qualité des produits achetés Acquisition régulière des produits sur base de 6 mois de stock de sécurité (compte tenu des délais d’achat des produits), 52 52

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (4) 3. Au niveau opérationnel : - Chaîne de distribution conforme aux Bonnes Pratiques de Distribution OMS (locaux, chaîne de froid, rangements, procédures, transports, formation continue du personnel) - Suivi des lots et des dates de péremption de l’achat à la dispensation aux patients, 53 53

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (5) - Site de PEC avec local de dispensation confidentiel, suivi de l’observance du patient, suivi des perdus de vue et recherche, éducation thérapeutique, suivi très rapproché des files actives, réunions régulières de toute l’équipe de prise en charge sur l’évolution des patients. 54 54

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (6) Conditions indispensables : Des financements acquis : Engagement de l’Etat, Participation communautaire, Positionnement de partenaires/bailleurs . 55 55

Exemple de projets : Intervention de l’ETI au Congo de 2005 à 2010 - PLVSS (BM) - PADEPP (FM)

REPONSE SANTE Promotion de la santé IST CDV CDV en CPN PEC des PVVIH Sécurité transfusionnelle

Promotion des préservatifs : AMI3 Photo 7 : Présentation des préservatifs masculins et féminins de marque AMI 3 sur un stand animé par AAISC

LIGNE JAUNE INFO SIDA 950 50 50 Début: fin 2007, Partenariat: SEP/CNLS-MTN-ASU Appels traités : 90 292 sur 132 294 sollicitations, soit 68% 7524 appels/mois Appelants de sexe masculin : 61% vs féminin (39%) Jeunes < 25 ans : 92%

Structuration des appels LIGNE JAUNE INFO SIDA 950 50 50 Structuration des appels 13% des appelants orientés vers les services

KERMESSE SIDA VACANCES (KERSIVAC) Espace connaissances de base: planches imagées, discussions avec les animateurs, PPRR Espace jeux, Espace promotion des jeunes talents, Espace spectacles Espace don de sang Espace CDV.

KERMESSE SIDA VACANCES (KERSIVAC) (2009) Couverture: 86 199 jeunes moins de 25 ans: 72% préservatifs masculins vendus : 9792 préservatifs féminins vendus: 327.

Résultats du CDV mobile aux Kersivac Pointe-Noire 2009 Brazzaville

Espace Conseil et Dépistage Volontaire Espaces de la KERSIVAC Espace Conseil et Dépistage Volontaire Spectacles publics

IST Evolution de l’offre de la PEC des IST de 2004 à 2009 103 centres de Pec d’IST Evolution des personnes traitées de 2004 à 2009 38113 personnes traitées

Personnes dépistées de 2007 à 2009 CDV Offre de CDV de 2007 à 2009 87 centres de CDV Personnes dépistées de 2007 à 2009

Faiblesse de l’accès au dépistage VIH, malgré la gratuité : Un constat : Faiblesse de l’accès au dépistage VIH, malgré la gratuité : Exemples à Brazza: CSI : 3 par jour CDAV : 25 par jour Résultats du 1er décembre 2009 au 31 janvier 2010

L’UMODEV L’Unité Mobile de Dépistage du VIH à Brazzaville Résultats du 1er décembre 2009 au 31 janvier 2010

Un succès de fréquentation : 2904 personnes dépistées 2218 hommes (76,4%) 686 femmes (23,6%) 100 personnes par séance

Des résultats significatifs : 70 personnes séropositives au VIH (2,4%) 46 hommes (2%) 24 femmes (3,5%) A suivre…

Evolution des indicateurs du CDV lors des CPN de 2007 à 2009

PTME peu efficace Séropositivité femmes enceintes: 5,2% en 2007, 3,9% en 2008 et 3,5% en 2009 ( femmes). Prise en charge des femmes enceintes en 2009 assurée dans 30 sites.  373 femmes séropositives ont accouché ; 250 nouveau-nés ont bénéficié d’une PCR dont 5 se sont avérés positives. Nombre de nouveau-nés mis sous ARV est de 197. => Requête ROUND 9 du Fonds Mondial

Evolution des centres de prise en charge des PVVIH de 2003 à 2009

Tableau 9 : Indicateurs sur le TAR de 2007 à 2009 An 2007 An 2008 An 2009* PVVIH sous TAR 5765 8915 8840* Décès ND 628 405* Perdus de vue 1002 669* Décès sous TAR 388 259* Nouvelles inclusions au TAR 2242 3519 2847* * = Données au 30/09/2010, PVVIH sous TAR au 31/12/2010 > 9993

Evolution du nombre de poches de sang testées au VIH

Evolution des différents marqueurs dans les poches de sang testées de 2003 à 2009

La question de la pérennité, Le concept de renforcement des capacités, Le danger de la substitution = Réfléchir au Projet d’intervention en santé

I. Conditions Préalables Conditions essentielles : Des ressources humaines du Nord compétentes, Un engagement au service de la santé en PED La participation effective des acteurs du sud au projet Votre engagement : S = Savez-vous que vous voulez faire ? V = Voulez-vous le faire ? P = Pouvez-vous le faire ?

Questionnement sur l ’engagement des ressources humaines du Nord: éthique : De quel droit intervenir dans les PED ? scientifique : Quel bénéfice pour la santé des pop ? didactique : Quel savoir transmettre à l’homologue du sud ? ressources humaines du Sud: éthique : Demande d’aide, pour quoi faire ? scientifique : Quel bénéfice pour la santé des pop? didactique :Quelle acquisition de savoir pour quelle finalité ?

II. Phase préparatoire (1) Besoins 3 Demandes 1 2 4 Services

II/ Phase préparatoire (2): Une écoute/lecture/Echanges attentive sur les besoins et les demandes, Une définition du champ du service qui peut être apporté dans le cadre de l’aide… d’où l’importance des TDR! Une délimitation dans le temps et l’espace Une intégration en complémentarité avec l’existant…

III. Objectifs du projet Ils doivent être : SMART Spécifiques (anglais : Specific) Mesurables (anglais : Measurable) Atteignables (anglais : Achievable) Réalistes (anglais : Realistic) Temporellement définis (anglais : Time-bound) Objectifs - indicateurs - critères objectivement vérifiables bien définis à l’avance Savoir à l’avance ce qu’on va évaluer et comment. S’entendre sur le contenu et la périodicité, éventuellement sur la forme des rapports. 83

IV/ Contenu technique du projet (1) Intrants : tout ce qu’il faut pour réaliser l’action Ressources humaines, Logistiques, Infrastructures, équipements, maintenance, Renforcement de capacités, Besoins d’assistance technique, Définition des budgets Recherche de financement ou de cofinancement

IV/ Contenu technique du projet (2) 2. Processus : Qualité des indicateurs : Fiabilité technique (sensibilité/spécificité); opérationnelle (reproductibilité d’1 observateur à l’autre) Indicateurs de suivi : sources de documentation et critères objectivement vérifiables bien définis à l’avance. Savoir à l’avance ce qu’on va évaluer et comment. (monitoring, évaluation à 1/2 parcours, finale...)

IV/ Contenu technique du projet (3) Bien choisir ses indicateurs mais sans liste interminable Les lier au recueil de données du SNIS 3. Extrants : les résultats immédiats de l’action en matière de couverture par rapport aux indicateurs du projet 4. Impacts : très difficiles à évaluer; trop de facteurs confondus 86

V/ Evaluation (Importance du SNIS): 1/ Evaluation des intrants: Des intrants : indicateurs de moyens 2/ Evaluation du processus: monitoring Analyser le déroulement de l’action et réajuster. 3/ Evaluation des résultats : (pertinence, efficacité, efficience..) Analyser la pertinence des objectifs Analyser les résultats sur des critères et indicateurs prédéfinis, puis réajuster… 4/ Evaluation des impacts : (aspects qualitatifs) Enquêtes à distance, socio-comportementales ou socio-démographiques , de séroprévalence…..

Je vous remercie