Marqueurs biologiques d’évolution Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses CHU Pontchaillou Rennes, France Bujumbura, avril 2008

A retenir Marqueurs biologiques évolutifs CD4 Charge virale (ARN-VIH) Reflètent l’état des défenses immunitaires Prédisent le risque d’IO Charge virale (ARN-VIH) Reflet de la contagiosité (risque de transmission) Prédisent la vitesse de diminution des CD4

LA LYMPHOPENIE CD4 Années mois CD4 1ère phase séroconversion 2ème phase asymptomatique virus 3ème phase progression 4ème phase SIDA

Évolution naturelle Contamination Primo-infection T4 1000 T4 Amaigrissement, diarrhée, prurigo… Candidoses buccales, leucoplasie de la langue, zona… TUBERCULOSE PNEUMOCYSTOSE 200 CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE Charge virale TOXOPLASMOSE CEREBRALE CYTOMEGALOVIRUS MYCOBACTERIES Temps 1 à 6 mois 3 à 15 ans

Interprétation de la mesure des CD4 Valeurs normales : 1000/mm3 Infections opportunistes mineures : CD4 entre 350 et 200/mm3 Infections opportunistes majeures (SIDA) CD4 < 200/mm3 %CD4, rapport CD4/CD8 pas d’intérêt (sauf enfants) Possibles valeurs aberrantes Infection aiguë Problèmes techniques

La charge virale VIH en pratique Plutôt exprimée en log10 1 log = 10, 2 log = 100, 3 log = 1000, 6 log = 1 millions de copies, etc… Variations significatives si > 0,5 log Soit nombre de copies x 3 3 informations La vitesse de diminution des CD4 Le risque de transmission L’échec des ARV

Histoire naturelle de l'infection par le VIH Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement Charge virale 100 000 10 000 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4 OK Redessiner l’échelle des chiffres (indiquer les bornes thérapeutiques) Chapitre Physiopathologie C. Tamalet et C. Rouzioux 6 D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

RESTAURATION IMMUNITAIRE SOUS ARV augmentation des CD4 CD4/mm3 traitement 500 CD4 totaux 400 300 CD4 mémoires 200 CD4 naives 100 Gain moyen, la première année, en Afrique : + 150 CD4/mm3

RESTAURATION IMMUNITAIRE Protection clinique spectaculaire Déclin massif de la mortalité liée au VIH Diminution (France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97) - 50% tuberculoses - 64% toxoplasmoses - 68% pneumocystoses - 80% infections CMV  Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre certaines infections opportunistes

Evolution du SIDA en France

Et en Afrique…(1) Revue de la littérature Africaine 28 études 14 pays d’Afrique sub-Saharienne 6052 patients Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des patients Si ARV gratuits… C. Akileswaran et al.

Et en Afrique …(2) Revue de la littérature Africaine (suite) Après un an de trithérapie Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) Gain médian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études) Anémie Rash (allergie à la névirapine) Neuropathie périphérique Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%) Problème des perdus de vue C. Akileswaran et al.

Ailleurs…(1) Le modèle Haïtien 1004 patients 94 enfants < 13 ans 55% femmes Médiane de CD4 à l’entrée = 131/mm3 52% stade SIDA AZT/3 TC + EFV (62%) ou NVP (23%) Survie à 1 an (Kaplan Meier) 87% (adultes) 98% (enfants) Contre 30% sans ARV dans cette population P. Severe et al.

Ailleurs…(2) Le modèle Haïtien Après un an de trithérapie Gain médian de poids : + 5,5 kg Gain médian de CD4 : + 163/mm3 (moyenne + 166) Changement traitement pour effets indésirables : 11% Symptomes neuro-psy (6% EFV) Anémie (5% AZT) Rash (3% NVP) Charge virale indétectable (< 400 cp/mL) : 76% P. Severe et al.

Critères de mise sous traitement antirétroviral au Burundi Patient informé et adhérent à la démarche : Si la numération des CD4 est possible: Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200 Si la numération des CD4 est impossible: Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200