PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’Enfant Par Dr Jeanne Odette NIYONGERE GYNECOLOGUE

INTRODUCTION SIDA: cause importante de mortalité infantile. La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME, T.voie sanguine) TME: 1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant. La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.

INTRODUCTION (suite) Vulnérabilité de la femme par rapport au VIH :Taux de séroprévalence de 3,8% chez la femme contre 2,6% chez l’homme Pourquoi?: Vulnérabilité biologique et anatomique: surface d’exposition plus grande de la muqueuse vaginale

INTRODUCTION(suite) Fréquence des IST asymptomatiques Vulnérabilité économique Aspect socio-culturel: statut social de la femme(au Burundi) Déterminants éducationnels: taux élevé d’analphabète Précocité des rapports sexuels chez la jeune fille(part rapport aux garçon)

Fréquence de la transmission En l’absence de toute action de prévention: 15% à 25% dans les pays développés 25% à 45% dans les pays en voie de développement Si prévention: Le taux peut passer de 20% à 2%(voire moins en pays développés) 2006: ONUSIDA:630.000 enfants infectés dans le monde

FACTEURS DE RISQUE DE LA TME Principal élément est l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4 (L’aggravation du déficit immunitaire par la grossesse n’est pas démontrée chez les patientes asymptomatiques). Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse

FACTEURS DE DE RISQUE DE LA TME (SUITE) Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD4)=Principaux facteurs de la TME Primo infection : TME 35-40% Asymptomatique : TME 10% Sida avéré : TME 45% Si CV> 10000copies: 7,3% de TME, CV< 1000copies: 0,6%de TME, CV< 50 copies/ml:0,3%de TME Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.

Facteurs de risque de la TME(suite) Facteurs obstétricaux: RPM;AP; Chorioamniotite; extractions instrumentales Tabagisme maternel (effets néfastes de la nicotine sur le placenta) Comportements sexuels à risque pendant la grossesse TME post-natale par l’allaitement: 10-15% (état immunoviro, durée de l’allaitement, santé des seins:crevasses,mastites) Type de virus: VIH1: 25%, VIH2:1%

La TME: Moment de la transmission La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse. Au moment de l’accouchement Pendant la période post-natale/allaitement LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

MECANISME DE LA TME Par voie transplacentaire: récepteurs des CD4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse) Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses,herpès génital,condylomes,dysplasies cervicales)=chorioamniotite .

MECANISME DE LA TME( SUITE) Micro transfusions lors des contractions utérines Par voie orale:détection du virus dans le liquide gastrique==TME au cours accouchement. Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA, secrétions génitales,lait maternel

Objectifs de suivi de la grossesse : PTME Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV) Assurer un ttt optimal si mère en indication Prévenir le risque de résistance aux ARV ultérieurement(mère et enfant si infecté) Assurer une prophylaxie post exposition:ARV chez l’enft Limiter le risque de toxicité pour la M et E

Stratégies de prévention Prévention primaire: sensibilisation: jeune fille et femme Dépistage précoce du VIH chez la femme enceinte Réduire la charge virale par des traitements ARV Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale) Assurer le suivi du trt ARV( intolérance, compliance) Encourager le comportement sexuels à moindres risque par l’usage de préservatif. Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césar programmée Supprimer l’exposition post natal: AA

Suivi de la femme enceinte séro+ Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH) Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel) Soigner l’accueil et l’écoute Examen clinique classique, rechercher les facteurs de risques d’AP. Détection et traitement des IST Limiter les gestes invasifs:Amniocethèse, cerclage

Suivi de la femme enceinte séro+ Prévenir une réinfection: rapports protégés Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu médical Parler du mode d’accouchement, et discuter des modalités de l’allaitement. Donner RDV pour le début du traitement. Bilan pré thérapeutique(NFS, Transaminases)

PTME: QUELS ARV Large consensus pour la multi thérapie quelque soit l’état immuno-virologique de la femme Cependant des essaies cliniques ont montré l’efficacité des régimes court d’antirétroviraux (Afrique et Thaïlande) ➙ Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de TME était importante

PTME: QUELS ARV( suite) Le choix des molécules et du moment d’introduction des ARV: But: Prévenir le mieux la TME, Limiter les risques de résistances et de toxicité pour la mère et pour l’enfant

PTME: QUELS ARV( suite) Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est l’association(2 INRT+1 INNRT): AZT+3TC+NVP La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés : NVP monodose dans 72H suivant la naissance associé à l’ AZT pendant 7 jours ou 1 mois

PTME: QUELS ARV( suite) Principe de choix de ces molécules: ➙ Trithérapie standardisée ➙ Facilité d’administration( 1 à 2x/j) ➙ Ne nécessite pas un laboratoire pour le suivi( peu d’effets 2nd) ➙ Large expérience dans l’utilisation des ARV ➙ Efficace et Faible coût

PROTOCOLE PTME:schéma national 3 Situations possibles: ➙ Femmes en indications de traitement ➙ Femmes sans indications(vraie PTME) ➙ Femmes sous ARV démarrant une grossesse

PROTOCOLE PTME: Schéma national Femme en indication de traitement: AZT(ou D4T)+3TC+NVP dès la fin du 1er trimestre. En outre, administrer de l’AZT à raison de 300mg toutes les 3 heures pendant la durée du travail (précaution supplémentaire). Il ne faudra pas effectuer de césarienne si la trithérapie a été appliquée car la charge virale sera normalement indétectable. Si CV disponible et détectable: Césarienne Continuer traitement après accouchement

PROTOCOLE PTME: Schéma national Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) Lorsque la femme est vue tôt une trithérapie à partir de la 28ème semaine : AZT/3TC/NVP AZT : 300mg toutes les 12 heures 3 TC : 150mg toutes les 12 heures Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. A la 36ème semaine Si la charge virale est possible : charge virale détectable effectuer une césarienne, sinon VB acceptée

PROTOCOLE PTME: Schéma national Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) Après l’accouchement AZT +3TC même dose à continuer pendant 10 jours, pour la mère. Pour le nouveau-né, administrer AZT : 2mg/kg/8heures pendant une semaine NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

PROTOCOLE PTME: Schéma national Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 36ème semaine une trithérapie :AZT : 300mg toutes les 12 heures 3 TC : 150mg toutes les 12 heures NVP : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de 200mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. - Césarienne à 38semaines, -A l’accouchement( vue en travail): de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.

PROTOCOLE PTME: Schéma national Femmes sans indication de TRT(vraie PTME) Pour le nouveau-né de Mère vue tardivement administrer : AZT : 2mg/kg/8heures pendant quatre semaines NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

PROTOCOLE PTME: Schéma national Femmes sous traitement ARV Femme sous ARV démarrant une grossesse ·Remplacer EFV par NVP ·Changer si schéma non efficace Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

PROTOCOLE PTME: Schéma national Voie d’accouchement Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable: désinfection régulière de la cavité vaginale par des sol antiseptique (éviter des gestes obstétricaux inutiles(acc instr, épisiotomie), Césarienne:si CV détectable en fin de grossesse:contributive si faite avant le travail, sans RPM

PROTOCOLE PTME: Schéma national Place de la césarienne: César programmée si monothérapie César contestée si trithérapie avec CV indet Si début de W/RPM alors que césar programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé. Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales. Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

PROTOCOLE PTME: Schéma national Après accouchement Traitement post exposition pour l’enfant: Allaitement artificiel souhaitable si possible Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4- 6mois (allaitement protégé 6mois).

PROTOCOLE PTME: Schéma national Situations particulières Découverte tardive de la séro+: ARV= césar Refus de césarienne: Renforcer le ttt ARV pdt acc Risque d’accouchement prématuré (ATCD,béance, grossesse multiple): débuter le ttt ARV au 2ème trimestre. RPM <34semaines: Antibiothérapie,cortico, ARV renforcé, césar au moindre doute de chorioamniotite.

Causes d’ échec de prévention Limites des moyens de prévention: risque jamais nul Absence de dépistage prénatal(systématiquement proposé) Refus du traitement ARV: manque de compliance Séroconversion en cours de grossesse Complications obstétricales:RPM,AP,choriamn Refus d’une césarienne programmée Le choix d’allaiter

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE Surveillance clinique et biologique obligatoire: S ‘assurer absence de l’intolérance(toxicité,effets secondaires) S’assurer de l’efficacité Est-ce que les ARV aurait-ils un effet néfaste sur le fœtus?

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE Effets toxiques majeurs des ARV: Hépato toxicité et éruptions cutanées graves pour la NVP Troubles hématologique pour l’AZT Lipoatrophie pour la stavudine

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE Efficacité: Echec thérapeutique est jugé sur: Echec clinique: phénom infectieux,ou infet opport et/ou des phénom. néopl Biologie: retour du Nbre de CD4 au niv ou en dessous du niv pré thérapeutique Baisse de 50% du Nbre de CD4 par rapp. au pic atteint pdt le trt( en absence des infect)

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE Emergence de résistances virales: Fréquence des mutations des résistance à la névirapine qui est une molécule clé dans les schéma thérapeutique en Afrique Lié à la demi-vie prolongée de la NVP Stratégie de prévention de ces résistance et de continuer au moins 7 jours l’AZT et 3TC après l’acc, et l’AZT chez l’enfant.

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE Le régimes d’ARV pendant la grossesse aurait-il un risque pour le fœtus: Aux USA, une étude/ multithérapie incluant les anti protéases = risque d’ acc prématuré chez le fœtus si initié avant ou au début de la grossesse

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE En cote d’Ivoire: Nnés exposés au multithérapie avaient un petit poids de Nce / enfants exposés au régime court Les enfants exposés au régims d’ ARV au long cours pouvaient développer une toxicité mitochondriales: incidence de 0,3% signes neuro et bio de toxicité mitocho. chez Nnés exposés non infectés à 18mois

SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE Les conséquences cliniques des différentes anomalies chez des enfants exposés en prénatal ne sont pas encore totalement connues Certaines études parlent d’une innoquité chez les enfants sains nés des mères ayant été sous ARV dans le cadre de la PTME

ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME Manque de protocole national( PSYCHOLOGUE) Problème psychologique lié au VIH Maladie " taboue" pour certains: STIGMAT Gravité de la maladie elle-même Maladie contagieuse (procréation?) Problèmes psycho-social liés à la condition de la femme ECT…..

ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE) Difficultés rencontrées dans le cadre de la PTME: Dépistage proposé mais non volontaire:terrain vierge non préparé Maque de temps des soignants: expliquer, conseiller, ECOUTER

ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE) Patiente souvent timide ou ignorante Annonce des résultats toujours difficile et délicate( choc!) Sentiment de culpabilité ou de culpabiliser

ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE Stratégies de prise en charge: Vaincre le stigmat (effort communautaire) Renforcer le secret médical(professionnel) Mettre de l’ECOUTE au centre de relation soignant –malade Qualité de l’écoute=CONFIANCE SOUTENIR les associations des PVVIH pour appui matériel =TRES IMPORTANT EXPERIENCE INDIVIDUELLE (Projet, associat°

CONCLUSION PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant; La réussite de la PTME passe par un dépistage systématique du VIH en pré conceptionel ou au début de la grossesse Un bon suivi prénatal par tous les intervenants(obstétricien, inféctionloques, pédiatre)

CONCLUSION(suite) Une bonne communication entre le soignant et la patiente : compliance Des mesures de prévention poursuivies pendant la grossesse:éviter les réinfestations Nécessité de mise en place de protocole de prise en charge psycho-social

PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT(Aspect médicaux et psycho-social MERCI

PTME,ASPECT NUTRITIONNEL DES MAMANS ET DES BEBES INTRODUCTION: Alimentation de la femme enceinte doit couvrir les besoins métaboliques maternel et la croissance fœtale Besoins nutritionnels tiennent compte quantité : une femme enceinte ne doit pas manger pour deux qualité:très importante

BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE Glucides: besoins énergétiques (féculents) Protéines:très importants pour la croissance fœtale et ses annexes:les besoins sont majorés ( nl:1g/kg/j)( viandes, poissons, œufs) Lipides:besoins énergétiques et rôles structural (constitution des membranes cellules nerveuses)

BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE Besoins en eau: 2,5l/j :eau de boissons Besoins en vitamines: indispensables ,apportés uniquement par l’alimentation, seul une alimentation bien équilibrée peut les couvrir . Augmentation des besoins pendant la grossesse au profit du fœtus; sont diminués par la prise d’alcool(Vit B) . Origine:fruits et légumes

BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE Besoins en calcium,sodium,magnésium:largement couvert par une alimentation équilibrée: origine:cal=pdt laitiers,sod et magn=eau Besoins en fer: nécessité d’une supplémentation systématique souvent Besoins en oligo éléments: zinc(viandes, poissons),cuivre(foie, céréales), fluor( eau).besoins largement couvert par une alimentation équilibrée .

BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE Chez les mère séropostives, la carence en oligo-éléments (zinc ,sélénium) et certain vitamines( Vit A) seraient responsables des lésions placentaires et augmenteraient la réceptivité du fœtus aux infections mais n’ont pas d’effet protecteur

SUPPLEMENTATION ET GROSSESSE Deux attitudes: supplémentation cas par cas si femmes enceinte à risque: multipare, grossesses rapprochées, gross multiples, mauvaises conditions socio-économiques,femmes avec pathologie déficitaire, ATCD de malfo fœtales Supplémntation systématique: TRES DISCUTEE: faut un respect absolu d’un équilibre entre les éléments

NUTRITION DES BEBES Principaux aliments: Lait maternel: MEILLEUR , problème transmission VIH Lait artificiel maternisé: BONNE QUALITE mais: intolérance!, par envie d’allaiter Alimentation mixte: non souhaitée:lésions inflammatoire de la barrière digestive augmentant la transmission mère – enfant du VIH CHOIX A FAIRE!!!