Pneumopathies et mycobactéries atypiques Juliette Pavie Service de Maladies infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

Pneumopathies bactériennes Peuvent survenir à différents stades de l’infection par le VIH Survenue de pneumopathies bactériennes récidivantes doit faire pratiquer une sérologie VIH Le plus souvent du à Streptococcus pneumoniae Se méfier d’un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline chez les patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques

Pneumopathies bactériennes Début brutal avec fièvre élevée, frissons, existence d’un foyer auscultatoire de crépitants Radiographie thoracique : Opacités alvéolaires ou nodulaires , systématisées Germes en cause : Streptococcus pneumoniae +++, Haemophilus influenzae, plus rarement S. aureus, pseudomonas aeruginosa

Examens complémentaires Biologie standard : Iono sang, créatinine, bilan hépatique Hémocultures ECBC Si signes de gravité: Gaz du sang Radiographie thoracique

Pneumopathies bactériennes

Traitement Antibiothérapie en urgence actif sur pneumocoque et haemophilus influenzae Augmentin 1 gx3/jour Ou Claforan 1gx3/jour Si signe de gravité : Claforan (élargissement du spectre sur Gram négatif) et Erythromycine (actif sur atypiques dont légionellose) ou oflocet Réévaluation systématique à 48 heures Durée du traitement de 7 à 10 jours

Mycobactéries atypiques

Surtout à Mycobactérium avium complex (MAC) ou Mycobacterium avium intracellulare Contamination par voie digestive +++ et aérienne Maladie se déclare chez les patients très immunodéprimés (CD4< 100, voire < à 50/mm3)

Signes cliniques Diagnostic à évoquer devant Altération de l’état général progressif Fièvre prolongée Diarrhée chronique Hépatosplénomégalie Adénopathies Atteinte pulmonaire rarement prédominante Chez patients très immuno déprimés (CD4<100/mm3)

Signes biologiques Pancytopénie fébrile (surtout anémie++), Cholestase anictérique avec augmentation des PAL Hémocultures Isolator ou Bactec à la recherche de mycobactéries Biopsie des ganglions, du foie, de la moelle, du tube digestif : Recherche de lésions granulomateuses souvent discrètes, peu de nécrose du fait de l’immunodépression et coloration de Ziehl : Présence d’une multitude de BAAR+++

Traitement Après exclusion d’une tuberculose et au besoin en association avec un traitement anti tuberculeux : Clarythromycine 500mgx2/jour Myambuthol : 15 mg/kg/jour +/- Rifabutine 300 mg/jour sauf si IP boosté : 150 mg/2 jours Durée dépend de la restauration immunitaire : A vie si pas de restauration immunitaire et au moins 12 mois de traitement et si CD4>100/mm3 depuis au moins 6 mois

Traitement Prophylaxie primaire Si CD4<75/mm3 En l’absence d’infection évolutive++ Azithromycine 1200 mg/semaine Durée jusqu’à C taux de CD4>100/mm3 pendant 3 à 6 mois Pas systématique : Si espoir de remontée rapide des CD4 (patient naïf pour qui un traitement antirétroviral est débuté)

Surveillance Bilan hépatique (macrolides) surveillance de la vision des couleurs et du champ visuel (myambutol) apparition d’uvéite sous rifabutine Disparition des signes cliniques et biologiques

Diagnostics différentiels Tuberculose +++++ Cryptococcose Pénicilliose Autres causes de diarrhées chroniques, notamment parasitaires