Cas clinique 1 Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antécédents et HDM Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examens clinico-biologiques Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique, taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement antitoxoplasmique CMX : 6cp Forte pour 6 semaines Alternative : pyriméthamine 100mg le premier jour puis 50mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 25mg/jour + antiépileptiques traitement d’entretien Si besoin (vomissement, coma) : cotrimoxazole IV Corticoïdes si signes d’HTIC (FO, clinique) Amélioration attendue en une semaine

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: acyclovir (ou valacyclovir) Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite Cas clinique: Un enseignant de 28 ans, célibataire, a été diagnostiqué séropositif pour l VIH-1 il y a 2 ans, lors d’un dépistage volontaire avec son amie. Il a volontairement quitté son amie après avoir appris que son amie était séronégative alors que lui était séropositive. Depuis, il est déprimé. Depuis quelques semaines il se sent fatigué et a des sueurs nocturnes. L’examen clinique retrouve plusieurs grosses adénopathies cervicales. Sa température est de 37.9. Un frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire est négatif à l’examen direct. Une biopsie cervicale est donc effectuée et celle-ci montre un aspect de nécrose caséeuse. l’adénopathie est la suivante (montrer une diapo) -quel est le diagnostic le plus vraisemblable? -comment prendriez-vous en charge ce patient? -de quels autres problèmes souffrent ce patient? -que lui proposez-vous? Réponses: TB ganglionnaire Ttt antituberculeux Soutien psycho-social pour sa dépression

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculose d’épreuve isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg, ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible ARV dès que le traitement antituberculose est bien toléré et dès que le patient est prêt

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter D4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) Pas de NVP car association avec rifampicine AZT 300mgX2 + 3TC 150mgX2 Ou 3TC + ABC ou TDF + FTC + EFV 800 mg le soir au coucher (si >60kg)

Cas clinique 3 Militaire, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique: température à 38°C, pas de syndrome méningé une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales. Un militaire de 26 ans se plaint depuis quelques semaines de céphalées et de nausées depuis quelques jours. Il a progressivement perdu 10 kilos de poids en 2 mois. Depuis quelques jours il se plaint également de diplopie. Son examen clinique montre une température à 38°C, pas de syndrome méningé, une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit. L’ examen cutané révèle plusieurs lésions indolores non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras. Ces lésions sont apparues 4 mois auparavant et augmentent progressivement de taille. L’examen buccal révèle des plaques blanches. Il vit à Bujumbura mais sa famille habite à 200 km de la capitale. Il est célibataire, mais sa famille lui a d’ores et déjà choisi une femme. Il n’est pas possible d’effectuer un scanner. -quels sont vos hypothèses diagnostiques ? -quelle est votre prise en charge?

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses Ses lésions cutanées sont probablement une maladie de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Les céphalées, la fièvre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose méningée et la tuberculose méningée. Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Le diagnostic de cryptococose méningée peut être fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé. Traitement médical: attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Des ponctions lombaires évacuatrices peuvent être effectuées. Amphotéricine actif également sur sa candidose. Sans traitement antirétroviral, son espérance de vie est très courte.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est votre prise en charge? Traitement médical: attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 7 à 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 semaines (ou Fluco seul si pas d’ampho B). entretien par fluconazole 200mg/jour. - ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Amphotéricine actif également sur sa candidose.

Cas clinique 4 Patiente de 17 ans Fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge. Victime d’un viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard, découverte séropositivité VIH. Examen physique: adénopathies cervicales, hypertrophie amygdalienne bilatérale. Vit avec ses parents à Bujumbura, a un petit ami et voudrait se marier l’année prochaine. Une jeune fille de 17 ans se plaint de fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge. Elle a été victime d’un viol 2 ans auparavant. 3 mois après le viol, elle fut découverte séropositive pour le VIH. Elle est actuellement étudiante et voudrait devenir secrétaire. L’examen physique révèle des adénopathies cervicales et une hypertrophie amygdalienne bilatérale. Elle vit avec ses parents à Bujumbura. La famille a 4 enfants. Le père est tient une petite boutique au marché. La patiente a un petit ami et voudrait se marier l’année prochaine. Quel est le diagnostic le plus probable? Quels sont les besoins de ses parents? Que pouvez-vous leur offrir? La jeune fille a été infectée 2 ans auparavant, son statut immunologique est donc probablement encore bon. Il n’y a pas de raison de suspecter une pathologie opportuniste dans ce cas. Il peut s’agir d’une angine à streptocoques ou d’une mononucléose infectieuse. Le traitement sera de la pénicilline (amoxicilline 1gX2) pendant 6 jours. Support psycho-social: contexte d’acquisition de l’infection; discussion de sa séropositivité avec son ami; à propose des grossesses futures.

Quel est le diagnostic le plus probable? Quels conseils non médicaux donnez-vous?

Infectée 2 ans auparavant: statut immunologique probablement encore bon. Pas de suspiçion IO Diagnostics possible:angine à streptocoques ou mononucléose infectieuse. Traitement: pénicilline (amoxicilline 1gX2) pendant 6 jours. Support psycho-social: contexte d’acquisition de l’infection; discussion de sa séropositivité avec son ami; à propos des grossesses futures.

Cas clinique 5 Chauffeur de camion de 35 ans Diarrhée persistante depuis 5 mois, perte de 15 kilos NFS: lymphocytes 1200/mm3 EPS: cryptosporidium

Quelle est sa classification OMS? Commencez-vous un traitement ARV? Si oui, par quelle combinaison?

Stade IV OMS Après bonne préparation, schéma national AZT/D4T + 3TC + EFV/NVP EFV est préférable à NVP en raison de la difficulté de suivi rapproché de ce patient au début du traitement AZT préférable à D4T si dénutrition +++

Cas clinique 6 Étudiante de 24 ans, dépistage volontaire Antécédents: viol 3 mois avant, 2 mois auparavant, polyadénopathies, malaise, fièvre, fatigue => diagnostic de grippe Asymptomatique actuellement Sérologie VIH positive CD4 = 550

Classification? Diagnostic 2 mois auparavant était-il correct? Sinon, quel était le bon diagnostic? Allez-vous débuter des ARV chez cette patiente? Justifiez. Si oui, quelle combinaison?

Stade I OMS Primo-infection VIH symptomatique Pas de TARV pour le moment, surveillance régulière et accompagnement