Michèle Adoun Centre de compétence HTAP de Poitiers Nov 2010 Femme et HTAP Michèle Adoun Centre de compétence HTAP de Poitiers Nov 2010

HyperTension Pulmonaire (HTP) définition hémodynamique et physiopathologique augmentation des pressions vasculaires pulmonaires avec une PAPm > 25 mmHg HyperTension Artérielle Pulmonaire (HTAP) définition clinique associant une HTP précapillaire associée ou non à des mutations génétiques, des affections auto-immunes ou certaines pathologies (groupe 1)

ou Héritable

Femme = homme? Particularités épidémiologiques? Particularités physiopathologiques? Prise en charge thérapeutique identique à l’homme?

Groupe 1 = HTAP Prévalence minimale estimée de l’HTAP en France 15 cas par million d’habitants Prévalence de l’HTAP idiopathique est de 6 cas par million d’habitants Incidence annuelle minimale 2.4 par million d’habitants Dans le registre Français les HTAP idiopathiques représentent 40% des HTAP Dans le registre Français les HTAP héritables représentent 4% des HTAP

Héritable

Epidémiologie Prédominance féminine HTAP idiopathique : ratio de 1,6 à 1.7 HTAP héritable : ratio de 2 à 2.7 HTAP liée à la prise d’anorexigène : 93.7% des cas HTAP et connectivites : 3.9 femme pour 1 homme soit 79.6% des cas Prédominance masculine HTAP et VIH : 55% des cas HTAP et hypertension portopulmonaire : 60% des cas

Physiopathologie HTP = vasoconstriction + remodelage de la paroi de petits vaisseaux pulmonaires + micro-thrombus Oestrogènes (17β-oestradiol) et progestérone Action vasodilatatrice Dépendante de la NO synthétase

Physiopathologie Mutation BMPR2 + de 50% formes héritables et 10 à 30% idiopathique Transmission DA à pénétrance incomplète Sex-ratio sujets malades et porteurs sains = 160 femmes (57%) pour 122 hommes (43%) Perte œuf males in utero Et/ou effet – du gène BMPR2 sur les capacités des spermatocytes X ou Y à féconder l’ovule Sujets malades : 62% de femmes pr 28% hommes Rôle hormones sexuelles?

Clinique et pronostic Pas de différence clinique Pronostic Dyspnée d’effort Sévérité Réponse vasodilatatrice en aiguë Pronostic Médiane de survie sans traitement = 2.8 ans Pas de différence de mortalité Cas incidents et prévalents Anticipation génétique formes héritables 45.6 ± 14.5 ans première génération 36.3 ± 12.6 ans seconde génération 24.2 ± 11 ans troisième génération

Grossesse Grossesse contre-indiquée! Début de grossese Travail Activation hormonale + substances vasoactives = chute des résistances vasculaires systémiques + augmentation volume sanguin (+ 50%) + augmentation débit cardiaque (+ 50%) Travail Augmentation débit cardiaque de 10 à 40% Post-partum Levée de compression aorto-cave et variation volémie Grossesse contre-indiquée!

Grossesse Risque maternel 30 à 50% dans les séries rapportées Bonnin et coll. 2005 : 15 grossesses 4 idiopathiques, 6 + cardiopathie congénitale, 1+ prise anorexigène, 1+ connectivite mixte, 1+ infection VIH, 2 post-emboliques 10 aggravations de l’HTAP sur 14 patientes Décès maternel 36% : 2 précoces et 3 en postpartum Revue 2008 : -17% décès idiopathique, -28% décès cardiopathie congénitale, -33% décès autres causes

Grossesse Accouchement Césarienne programmée + Série Béclère 2005 : -4 accouchements voie basse, -5 césariennes sous péridurale, -4 césariennes sous AG Revus 2008 : césarienne 13

Grossesse Risque fœtal Lié à l’hypoxémie maternelle : RCIU et prématurité Survie néonatale 87 à 89% séries anciennes Série Béclère 2005 : 2 décès soit 14% Revue 2008 : -10% décès et 3% RCIU dans HTAP idiopathique -7% décès et 24% RCIU dans HTAP + Cardiopathie congénitale -13% décès et 33% RCIU dans autres HTAP

Grossesse Traitements spécifiques? Pas de recommandations Anticoagulants - Héparine à T1, relais AVK puis héparine Inhibiteurs calciques : stabilité clinique et hémodynamique Prostaglandines - Pas d’effet nocif sur gestation et développement embryonnaire Antagonistes des récepteurs à l’endothéline - Risque inconnu ; considéré tératogène Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 - non recommandé 15

Grossesse : au TOTAL Grossesse formellement contre-indiquée sauf HTAP répondant au NO en aigu et stable sous inhibiteurs calciques depuis au moins 1 an Dans tous les autres cas : discuter interruption thérapeutique de grossesse

Contraception Contraceptions hormonales (pilule, patch, anneau, implant) Méthodes barrières (préservatifs masculins et féminins, spermicides, diaphragme féminin) Le Dispositif intra-utérin Stérilisation chirurgicale Contraception d’urgence

Contraception Contraceptions hormonales Il est donc recommandé Pas d’interaction avec prostanoïdes et inhibiteurs de la phosphodiestérase bosentan : réduit taux circulants oestrogènes et progestatifs : 2 méthodes associées et test de grossesse mensuel Sitaxsentan : augmente exposition systémique aux oestroprogestatifs Ambrisentan : pas d’interaction Il est donc recommandé - Pilule combinée oestroprogestative en prise quotidienne - Patch transdermique hebdomadaire - Pilule progestative ou « micropilule » - Implant - Anneau vaginal mensuel

Contraception Méthodes barrières Préservatif masculin 2 à 15% d’échec Associer une contraception hormonale ou spermicides Préservatif féminin -5% d’échec Spermicides -3 à 30% d’échec Diaphragme et cape cervicale -10 à 20% d’échec

Contraception Dispositif intra-utérin ou stérilet DIU cuivre et anticoagulation : risque de ménorragies DIU à la progestérone : aménorrhée Risque infectieux lors de la pose chez patiente ayant cathéter ou cardiopathie congénitale (grade C HAS) -prévention antibiotique possible 0 à 0.2% d’échec

Contraception Contraception d’urgence Stérilisation chirurgicale Progestative (levonorgestrel ou ulipristal acétate) : dans les 24 heures à 5 jours DIU : dans les 5 jours après Stérilisation chirurgicale Obturation des trompes : définitive -anesthésie locale et voie vaginale Vasectomie -irréversible

Conclusion Maladie rare à prédominance féminine Pas de traitement curatif Facteur hormonaux incriminés chez femme Grossesse contre-indiquée Mortalité maternelle élevée Sinon introduction précoce prostacycline IV Méthode contraceptive discutée cas par cas de manière pluridisciplinaire

Bibliographie -Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004 ; 43 : 5S-12S -Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al. Pulmonary arterial hypertension in France : results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173 : 1023-30 -Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy : Mode of delivery and anesthesic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005 ; 102 : 1133-7 -Sanchez O, Marié E, Lerolle U et al. Pulmonary arterial hypertension in women. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 451-60 -Bédard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009 ; 30 : 256-265 -Haute Autorité de Santé. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Argumentaire, décembre 2004. http ://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272385/strategies-de-choix-des-methodes-contraceptives-chez-la-femme. -Frachon I, Pozzi Gaudin S, Jezequel C et al. Contraception, interruption de grossesse et hypertension artérielle pulmonaire. Presse Med 2010 ; 39 : 1S46-50 -site internet de l’association HTAP France : http:/ /www.htapfrance.com/public/informer/htap.htm. 23