TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA LOMBALGIE Docteur Jean REGELE Jeudi 09 février 2012 Série axiale en spin-écho pondérée en T1

Sommaire I. LE CADRE II. PRINCIPALES CAUSES DE LOMBALGIES MECANIQUES III. LES MECANISMES DE LA DOULEUR IV. LES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX 1.LES INFILTRATIONS 2.LES TRAITEMENTS PHYSIQUES .Les manipulations vertébrales .La Kinésithérapie .Les immobilisations par orthèses .Les activités sportives 3.LES AUTRES TRAITEMENTS v. CONCLUSION

I.LE CADRE

Lombalgies mécaniques après exclusion des lombalgies non vertébrales, inflammatoires ou tumorales (données cliniques et imageries) S’adressent surtout aux lombalgiques chroniques A l’exclusion des lombo-radiculalgies

80% des personnes présentent un épisode de lombalgie au cours de leur vie Plus d’1 Français sur 2 a souffert de lombalgie au moins 1 jour sur 2 dans les 12 derniers mois dont 20% plus de 30 jours, cette prévalence augmente avec l’âge La lombalgie est la principale cause de Maladie Professionnelle et d’arrêt de travail avec une probabilité de reprise de travail de 40% après 6 mois 20% après 1 an 0% après 2 ans syndrome mixte à la fois somatique et à fort retentissement psychologique favorisé par le stress, l’anxiété, la dépression, la mélancolie…

II. PRINCIPALES CAUSES DE LOMBALGIES MECANIQUES

Chez l’enfant et l’adolescent: épiphysite, postural et musculaire Chez le jeune adulte: discale et articulation postérieure Chez la personne âgée: arthrose, tassement, canal lombaire étroit Le spondylolisthésis: par lyse isthmique ou dégénératif Chez la femme enceinte

III LES MECANISMES DE LA DOULEUR

1.SOMATIQUES Osseuse: -Tassement ostéoporotique ou traumatique

Articulaire: -Participe aux éléments du Trépied vertébral -C’est l’hyperpression articulaire qui est source de douleur (hyperlordose + ou- rotation) -L’âge et le passage à la chronicité entraînent de l’arthrose primitive ou secondaire aux dégâts discaux -Participe à l’étroitesse canalaire transversale

Discale: -25% de la taille de tout sujet -33% en lombaire: épaisseur discale physiologique variable (1/3 à ¼ de la hauteur du corps) -Pression intra-discale de haut en bas surtout postérieur sur les lamelles de l’anulus -La dégénérescence discale progressive aboutit à une saillie discale postérieure (protrusion) source de phénomène inflammatoire et de conflit mécanique avec le sac dural -Toute augmentation de pression intra-discale entraîne l’augmentation de conflit duremérien: .Port de charges .Flexion antérieure… .Position assise (+30%)

Ligamentaire: -Lombalgie par exagération de courbure (inter-épineux) -Illio-lombaire (hyperlordose)

Extenseurs Transverses Musculaire Le rôle des muscles intervient dans la stabilité et participent à la protection du joint intervertébral, 2 groupes: Extenseurs Court .Multifidus de L1 à L5 Long .Spinaux superficiels .Carré des lombes Transverses (rotatoire) Fléchisseurs Abdominaux Psoas

La force des extenseurs est toujours supérieure à celle des fléchisseurs (sujet sain ou lombalgique) Chez le lombalgique: .Faiblesse des extenseurs (-40%; altération du Multifidus) .Peu ou pas d’abdominaux (10 à 20%) .Diminution de la force du transverse (-35°) .Avec l’âge, amyotrophie physiologique et envahissement du tissu graisseux en paravertébral .Possible atteinte neurologique(nerf de la branche postérieure) .Possible atteinte vasculaire En pratique: test des érecteurs(manœuvre de Ito- extension-1’.cf photo ci-dessous)

2.EXTRA-SOMATIQUES États favorables au déclenchement et à pérennisation: Asthénie Anxiété Stress Mélancolie Dépression Troubles du sommeil

IV LES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX

1.LES INFILTRATIONS

L’infiltration est réservée à la phase aiguë: Épidurale sous scanner Foraminale sous scanner Articulaire postérieure Loco dolenti (ligamentaire)

2.LES TRAITEMENTS PHYSIQUES

LES MANIPULATIONS VERTEBRALES INDICATIONS En phase aiguë et chronique Plutôt dans les pathologies articulaires postérieures Possible en cas de pathologie discale en l’absence de conflit disco-radiculaire CONTRE-INDICATIONS AVK - ostéoporose Âge: pas durant l’adolescence et chez le sujet très âgé Pas dans le spondylolisthésis ou la lyse isthmique et dans les grosses scolioses Pas dans les grosses arthroses ou dans les rachis très raides type Maladie de Forestier (ostéite ankylosante ou condensante)

Efficacité à court terme pas à long terme: 1 à 2 séances à 8 jours d’intervalle 2 à 3 en chronique Efficacité manipulation+ traitement médical supérieure à manipulation seule ou traitement médical seul Mode d’action: action sur les récepteurs de la douleur, possible rôle mécanique et placebo

LA KINESITHERAPIE Sédative: massages, thermothérapie, physiothérapie Indiquée en phase chronique ou exceptionnellement en phase aiguë si contre indication: grossesse, contre indication médicamenteuse aux AINS (AVK) Sédative: massages, thermothérapie, physiothérapie Surtout active, pourquoi? Diminution de la masse musculaire et désadaptation à l’effort effectuée au cabinet, en Centre, à l’Ecole du Dos Durée de la séance et son contenu

Les principes Ne pas mobiliser sauf coxo-fémorales et genoux Muscler Très peu étirer Proprioception + ou -

Les exercices de renforcement musculaire Les spinaux Décubitus ventral Extension isométrique Assis et debout: auto-agrandissements Les abdominaux Isométrie stricte Assis Couché dorsal en cyphose modérée, pression sur les genoux (pour lombalgie sur hyperlordose) Éviter les abdominaux en concentrique couché sur le dos pour les lombalgies discales

1 2 3 4 Exemple n°3: exercice contre indiqué

Les postures en délordose Quand l’augmentation de la lordose s’aggrave: Canal lombaire étroit Spondylolisthésis Hyperlodrose douloureuse de l’adolescent Femme enceinte

Doux du rachis lombaire Du segment sous-pelvien Les étirements Doux du rachis lombaire À genoux (prière Mahometane) Du segment sous-pelvien Étirements des ischio-jambiers Étirements et assouplissement de la coxo-fémorale

Le verrouillage lombaire L’Ergonomie L’ajustement proprioceptif Le réentraînement à l’effort (Bicyclette/tapis de marche)

LES IMMOBILISATIONS PAR ORTHESES Mode d’action: Immobilisation Relative Plus ou moins selon le niveau: peu en L5LS1, mieux au dessus Limitation surtout en extension et en latéralité En pratique limite les amplitudes extrêmes Effet musculaire Suppléance de la paroi lombo-abdominale Les études isocinétiques révèlent une augmentation du recrutement de la force musculaire des extenseurs dans les mouvements de flexion-extension Rappel de posture Effet placebo Impression de sécurité

Les différentes orthèses Ceintures et corsets de petit appareillage Orthèse de contention souple: -Ceinture de soutien lombaire ou de maintien lombaire(CML) -Ceinture de maintien abdominal et lombaire (CMAL) coutil+ baleines postérieure et antérieure -Ceinture de maintien lombaire renforcé (CMLR) Le lombostat de contention renforcé: coutil baleiné des trochanters à divers niveaux selon l’effet désiré D6, D9 ,D12 (sur prescription médicale avec entente préalable)

Les corsets de grand appareillage Plastique thermomoulé et fermeture antéro-latérale et antérieure: à la fois en aigu et dans les lombalgies chroniques invalidantes (scoliose arthrosique par exemple)

LES ACTIVITES SPORTIVES .L’exercice dépend de l’âge physiologique et des handicaps associés (prothèses, orthèses des membres inférieurs, problèmes cardiaques ou respiratoires) .Les limites des indications sont les lombalgies mécaniques en dehors de la crise

La pratique Sports indiqués Natation Jogging Marche Bicyclette Foot Sollicitation en isométrie des spinaux et des extenseurs sans mobilisation Natation Jogging Marche Bicyclette Foot Golf Sports à éviter Les sports mobilisateurs Sports de raquettes Sports en position extrême (tennis, volley, basket) Sports de contact Musculation

1x/semaine 1 à 2 heures Progressivement Adaptée à l’âge La fréquence 1x/semaine 1 à 2 heures Progressivement Adaptée à l’âge + ou – avec ceinture

3. LES AUTRES TRAITEMENTS

Psychothérapie. Relaxation. Sophrologie. Traitement de la douleur .Psychothérapie .Relaxation .Sophrologie .Traitement de la douleur .Acupuncture, Homéopathie… .Traitements chirurgicaux

V CONCLUSION

Multiples causes étiologiques aux lombalgies mécaniques d’où l’intérêt d’un diagnostic précis Caractère psycho-somatique de la lombalgie Intérêt de l’exercice physique en dehors de la crise, adapté au diagnostic lésionnel Intérêt des associations de traitements non médicamenteux Intérêt d’un discours médical positif Le recours à la chirurgie devrait être exceptionnel