Hémopathies malignes en Réanimation Élie Azoulay, Guillaume Thiéry,Michael Darmon, Benoît Schlemmer Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Louis, Université Paris 7

Admission en Réanimation Specific Organ Failures: ARF Shock Renal Coma Hepatic Sepsis: Community acquired Opportunistic * Sepsis like * Capillary leake syndrome T O X I C Preventive admission to the ICU …

Pronostic du malade OH admis en Réanimation: 5 mots simples Amélioration du pronostic au cours du temps Baisse de la mortalité chez les patients ventilés Caractéristiques de la maladie sous-jacente, neutropénie, autogreffe de moelle b ’ont pas d ’impact sur le pronostic en réanimation Décourager l ’utilité des scores physiologiques et préférer les scores de défaillances d ’organe Essayer la Réanimation d ’attente

Le pronostic a récemment changé 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 N Admissions 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mortalité 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Saint-Louis 1990-2002

Variables 1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 (9) 13 (17) 25 (33) 32 (42) Hosp. survival 0 (0) 2 (15) 7 (27) 11 (35) 0 or 1 org failure Patients 7 (100) 11 (85) 18 (72) 24 (75) Hosp. Survival 0 (0) 2 (18) 7 (39) 10 (42) Two organ failures Patients 0 (0) 2 (15) 7 (28) 8 (25) Hosp. Survival 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (13)

Années 2000s: Pronostic de la VM en OH Authors Year Journal Number of patients Hospital Mortality Kress 1999 AJRCCM 153 MV / 67%/ Hilbert 2000 CCM 64 NIMV 68% 2001 NEJM 14 MV 8 NIMV 93% 53% Azoulay ICM 46 MV 9 NIMV 78% 22 % 189 MV 48 NIMV 70.8% 48.7 % Larché 2003 68 MV 12 NIMV 79.4% 75 % Khassawneh 2002 Chest 78 MV 75% Darmon 49 MV 42 NIMV 71.4% 45 % Kroschinsky 54 MV 74% Benoit 87 MV 67.8% Massion 48 MV 2004 Medicine 114 MV 79 NIMV 48% Années 2000s: Pronostic de la VM en OH Overall Recent / MV NIMV 75.1% 51.4%

Crude mortality ARR: 0.27 (0.08-0.46) NNT: 4 (2-12) Cumulative survival ,2 ,4 ,6 ,8 1 5 10 15 20 25 30 Time (days) from admission Noninvasive mechanical ventilation Conventional mechanical ventilation Crude mortality 21/48 (43.7%) 34/48 (70.8%) ARR: 0.27 (0.08-0.46) NNT: 4 (2-12)

Noninvasive ventilation Conventional treatment P Total 13/26 (50%) 21/26 (81%) 0.02 Oncology/hematology patients 8/15 (53%) 14/15 (93%) Treatment-related immunosup. 4/9 (44%) 6/9 (67%) 0.32 HIV 1/2 (50%) 0.83 Hilbert et al. N Engl J Med 2001 15;344:481-487

MAC PNN LB LT Chimiothérapie Stéroïdes Splénectomie MDS Infections suraiguës à germes encapsulés S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis Chimiothérapie Stéroïdes MAC MDS PNN Myélome Waldenström LLC Déficit phagocytose PN Infections bactériennes Infections fongiques Hypo-g-globulinémie et déficit production Ac Déficit d’opsonisation bact Primo-infection / réactivation virales et Infections opp: CMV, VZV, HSV, VRS et PNCC, BK, MBA Stéroïdes Anti-CD20 LB Fludarabine Lymphome Radiothérapie LT

Syndrome de Lyse Tumorale: soyez INTRUSIF Inventaire des risques Ne pas compenser hypoK, hypoP Toxicités RRT Urgence chimio Sérum physiologique Ions: PUCPUC toutes les 4 heures Fasturtec®: rasburicase

Imatinib vs. Interferon and Low-Dose Cytarabine for Newly Diagnosed Chronic-Phase CML O ’Brien et al. N Engl J Med. 2003 13;348(11):994-1004

Mutation in transcription factor C/EBPa (differentiation of mature granulocytes) 10% of adult patients with AML Estimated 5-y overall survival 53% vs 25%, P =.04 Preudhomme, Blood 2002 Oct 15;100(8):2717-23

Qu ’importent les métastases ... Massion et al. Crit Care Med. 2002;30:2260-70.

Les scores généraux de sévérité ne renseignent pas sur le pronostic Sculier et al. Crit Care Medicine 2000;28:2786-2792

Mortalité (%) Neutropéniques en réanimation Nombre d'OSF 1 2 3 4 5 20 20 40 60 80 100 Mortalité (%) Neutropéniques en réanimation

Ré-évaluation au troisième jour 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 OSF J1 OSF J3 Ré-évaluation au troisième jour

94 patients (56) Dead (38) Alive OSF (D1) = 1 OSF (D1) = 2 OSF (D1) > 2 (6) Dead (21) Alive (21) Dead (13) Alive (29) Dead (4) Alive OSF (D3) <2 OSF (D3) = 2 OSF (D3) > 2 (2) Dead (6) Alive (8) Dead (5) Dead (0) Alive

The ICU therapeutic trial: resuscitation of an old concept

« La réanimation d ’attente » réanimation d’un vieux concept Décision de transfert en Réanimation Réanimation D'attente Situation intermédiaire Échec d'une première ligne Maladie aiguë très grave Patient en bon état général Non transfert en Réanimation Maintien en salle Traitement de la maladie aiguë Soins de confort Patient grabataire (C ou D) Absence de "projet" thérapeutique Patient moribond (trop tard) Patient refusant la réanimation Admission en Réanimation Sans limitation Comme si pas de maladie OH Chimiothérapie en Réanimation Patient à la phase inaugurale Induction de LA Compression tumorale aiguë Syndrome de lyse tumorale Réanimation sans limite 3 ou 4 jours Information et consentement du patient/famille Implication des OH * thérapeutiques * Aval Poursuivre LAT Ré-évaluation après 3 ou 4 jours

La Réanimation d ’attente 2001-2004 711 cancer patients proposed over a 3 - year period 310 patients not admitted 114 full code patients 37 (32.4%) deaths 85 patients with a length of ICU stay < 5 days 103 patients with a length of ICU stay > 5 days 85 (100%) deaths 62 (60.2%) deaths 41 (39.8%) survivors 188 patients admitted for an ICU trial patients not included 11 patients HIV+ 31 recipients of allogenic BMT 57 patients not needing mechanical ventilation Lecuyer, et al. sous presse

Évolution des scores au cours de la première semaine

Directives prévisionnelles Wallace et al. Critical Care Medicine 2001;29:2294-2298

Symptoms of cancer patients in the intensive care unit Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282

Stressful conditions for cancer patients in the intensive care unit Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282