Sevrage de la ventilation mécanique Dr Roland Amathieu CHU Jean Verdier. APHP SAR Pr Dhonneur

Problématique La ventilation mécanique est souvent nécessaire Elle est associée à la survenue de complications Elle est souvent prolongée inutilement L’échec d’extubation est responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité

Prolongée inutilement… Ely EW, NEJM, 1996 300 patients, 2 modalités Conventionnelle vs Évaluation quotidienne Diminution de 60% durée du sevrage Diminution de 25% durée de VM Diminution du nombre d’echec

Interruption de la VM pendant 48 heures Définition Séparation du respirateur au patient 3 étapes Prérequis à l’épreuve de ventilation spontanée (EVS) L’épreuve de ventilation spontanée Période de 48 heures Interruption de la VM pendant 48 heures

Quelques chiffres 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essai 20 à 30% nécessitent au moins deux EVS <10% multiples tentatives 5% échec de sevrage

Épreuve de Ventilation Spontanée Conditions nécessaires (pré-requis) Déroulement Surveillance et critères de mauvaise tolérance

Extubation Facteurs de risque d’échec Déroulement Surveillance

Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de l’extubation Un échec d’extubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalité Nécessité d’identifier les patients à risque afin d’instaurer des mesures prophylactiques

EVS : les pré-requis 21ème conférence de consensus Leur recherche doit être la plus précoce++ quotidiennement Critères généraux Critères respiratoires

EVS : les pré-requis Critères généraux Critères respiratoires Absence de sédation Réponse cohérente aux ordres simples Absence de vasopresseurs ou d’inotropes Critères respiratoires PEP ≤ 5 cm d’H2O FiO2 ≤ 50%

Autres pré-requis nécessaires Guérison de l’épisode aigu PaO2/FiO2>200 Température < 38°5C Hémoglobine > 8 ou 10 g/dL Absence d’acidose majeure Correction des désordres hydro- électrolytiques

En synthèse La cause est corrigée La commande ventilatoire fonctionne L’oxygénation est suffisante Absence de désordre extra respiratoire majeur ou non contrôlés

Déroulement de l’EVS Expliquer au patient++ Demi Assise Aspiration trachéobronchique Deux modalités : Épreuve sur tube en T Épreuve en VS AI ++

Épreuve en T vs VS AI Pas de différence en terme de réussite Mais la VS AI permet Mesures spirométriques Contrôle précis de la FiO2 Surveillance plus étroite du patient

Réglage de la VS AI Aide inspiratoire PEP = 0 cm d’H2O 5 et 8 cm d’H2O chez le sujet sain 10 et 12 cm d’H2O chez le BPCO PEP = 0 cm d’H2O Réglage des alarmes Fréquence respiratoire max 35 Ventilation d’apnée

Durée Définit au préalable 30 minutes au minimum 120 minutes chez le BPCO 12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives d’origine neuromusculaire

Surveillance Rapprochée Réglage des alarmes ventilateurs et scope Recherche les critères de mauvaise tolérance de l’EVS Aspirations trachéobronchiques

Critère d’arrêt de l’épreuve Paramètres Critère d’arrêt de l’épreuve Saturation pulsée en oxygène (SpO2) <90% ou <88% si BPCO Fréquence respiratoire ≥35 par minute Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20% Pression artérielle systolique variation de plus ou moins 20% Vigilance Trouble de la vigilance Comportement (anxiété) Agitation Sueurs Présence

Arrêt de l’Épreuve Présence d’un ou plusieurs critères de mauvaise tolérance Vérifier la perméabilité de la sonde Prélèvement de GDS artériel Recherche de la cause++ Deux possibilités pour aider le patient à ventiler

Échec de l’EVS Augmenter l’AI jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire entre 20 – 30 / min Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VS

Échec de l’EVS Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée de l’épreuve Durée de l’épreuve 120 minutes minimum

Causes d’échec Respiratoire : Obstruction de la sonde ou de l’arbre trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatique Cardiaque : IVG ou ischémie Polyneuropathie de réanimation Désordre métabolique: hypophosphorémie++ Anémie, sepsis, dénutrition…

Extubation Ablation de la sonde d’intubation N’est pas synonyme de sevrage de la VM Utilisation de la VNI post-extubation = réussite de l’extubation pas échec de sevrage de la VM

Extubation : FDR d’échec Atteinte neurologique centrale Toux inefficace Sécrétion abondantes Aspiration > 1 toutes les deux heures Lésions laryngées Oedeme laryngé post-extubation

Extubation : test de fuite Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation FDR Intubation difficile VM > 21 jours Extubation accidentelle

Test de fuite : réalisation Avant de débuter l’EVS Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD)

Test de fuite : réalisation La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12%

Extubation : déroulement La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde d’intubation La présence du mandrin d’Eschmann La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé Matériel d’aspiration vérifié et prêt Les drogues d’anesthésies doivent être à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et succinylcholine).

Extubation : déroulement Aspiration trachéobronchique Aspiration laryngée Extubation en présence du médecin

Extubation : Surveillance Signes de mauvaise tolérance Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité

VNI post-extubation Précoce++ Chez les patients présentant des FDR d’échec d’extubation Diminue le nombre de réintubation Diminue la mortalité Obèse, BPCO++,maladies neuromusculaires CI = Trble de la conscience et déglutition

Sevrage difficile : définition Échec de la première épreuve de VS Nécessité d’une reprise d’une assistance ventilatoire dans les 48 heures 15% des réintubés dans les 48 heures

Sevrage difficile Ventilation mécanique prolongée BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA Insuffisance cardiaque gauche Coronaropathie Anxiété

Échec de Sevrage Persistance d’une dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 jours Intubé, trachéotomisé ou VNI 5% des patients

Échec de sevrage Coma chronique Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou restrictifs majeurs Complications post-opératoires sévères Séquelles de défaillance multiviscérales

Échec de sevrage Prise en charge hors de réanimation Centres spécialisés Ventilation à domicile Limitation des soins

Conclusion Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l’EVS Recherche des FDR d’échec d’extubation Mesures prophylactiques