Ventilation artificielle «Bases et principes » Dr L. TUAL SAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR SMUR CH de Gonesse. www.airway-educ.org 11/2006

Mécanique ventilatoire en VS VS = Ventilation en pression négative En fin d ’expiration : P pl négative (-5 cm H20) P ao = P alv = 0  aucun flux de gaz Pendant l ’inspiration : P pl  sous l ’action des muscles inspiratoires (-8 cm H20) P alv  (-2 cm H20) P ao  (0) Palv < P ao  génère débit inspiratoire (entrée de gaz) En fin d ’inspiration : P pl  (-8 cm H20) cesse de s’abaisser car l ’action des muscles respiratoires diminue Pendant l ’expiration : P pl   (-5 cm H20) P alv  (+2 cm H20) sous effet des forces rétractiles du poumon P ao  (0) P alv > P ao  génère débit expiratoire (sortie de gaz)

Physiologie respiratoire en VA

Mécanique ventilatoire en VA VA = Ventilation en pression positive En fin d ’expiration : P pl négative (-5 cm H20) P ao = P alv = 0  aucun flux de gaz Pendant l ’inspiration : P ao   par insufflation du respirateur P alv  devient positive P pl  devient positive par transmission Pao > P alv  génère débit inspiratoire (entrée de gaz) En fin d ’inspiration : P ao = P alv = 15-20 cm H20 aucun flux de gaz Pendant l ’expiration : P ao   par arrêt de l ’insufflation du respirateur P alv  sous effet des forces rétractiles du poumon P alv > P ao  génère débit expiratoire (sortie de gaz) P pl  devient négative par transmission

Indications de VA Respiratoires : Défaillances respiratoires aiguës Par atteintes parenchymateuses : SDRA, PNP infectieuses, contusion pulmonaire D’origine centrale : IRC décompensées, morphiniques Par atteinte de la mécanique ventilatoire : pathologies neuro-musculaires OAP Hémodynamiques : états de choc Neurologiques : coma

Objectifs de VA Assurer les échanges gazeux : Oxygénation artérielle (PaO2) Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH)

Objectifs de VA Assurer les échanges gazeux : Oxygénation artérielle (PaO2) Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH) Minimiser ses propres effets délétères (Pression de plateau)

Effets de la ventilation artificielle-1 Effets respiratoires attendus recrutement alvéolaire : ouverture d’unités alvéolaires pathologiques  échanges gazeux mise au repos des muscles respiratoires

Effets de la ventilation artificielle-1 Effets respiratoires attendus recrutement alvéolaire : ouverture d’unités alvéolaires pathologiques  échanges gazeux mise au repos des muscles respiratoires Effets respiratoires délétères barotraumatisme et volotraumatisme cisaillement (lésions de fermeture/réouverture)

Effets de la ventilation artificielle-2 Effets hémodynamiques  retour veineux par  des pressions intra-thoraciques  DC  postcharge du VG

Effets de la ventilation artificielle-2 Effets hémodynamiques  retour veineux par  des pressions intra-thoraciques  DC  postcharge du VG Effets métaboliques  consommation d’O2 par muscles respiratoires   SvO2,  PaO2 rétention hydrosodée

En pratique

Paramètres ventilatoires Ventilation alvéolaire Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min I/E : 1/2 Trigger

Paramètres ventilatoires Ventilation alvéolaire Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PCO2: 14 à 20 /min I/E : 1/2 Trigger Oxygénation artérielle FiO2  SpO2 >90%, mais toxicité… PEEP: Minimum? Maximum?

Paramètres ventilatoires Ventilation alvéolaire Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min I/E : 1/2 Trigger Oxygénation artérielle FiO2  SpO2 >90% PEEP Limiter le barotraumatisme Pression de plateau < 28-35 cm H2O Pression de pic < 50 cm H2O

Modes ventilatoires Modes en volume Modes en pression VC : Ventilation contrôlée VAC : Ventilation assistée contrôlée VACI : Ventilation assistée contrôlée intermittente Modes en pression PC : pression contrôlée PAC : pression assistée contrôlée BIPAP VS AI : Ventilation spontanée avec aide inspiratoire

Ventilation : Contrôlée  spontanée VC : ventilation totalement contrôlée (sédation)  VT, FR temps pression Ex: 500 ml x 12/min

Ventilation : Contrôlée  spontanée VC VAC : + possibilité de déclenchement de cycles respiratoires par le patient (sédation + légère)  VT, FR, Trigger temps pression Ex: 500 ml x 12/min au minimum

Ventilation : Contrôlée  spontanée VC VAC VACI : + possibilité d ’avoir des cycles respiratoires spontanés (sevrage)  VT, FR, Trigger, Aide inspiratoire temps pression Ex: 500 ml x 8/min au minimum + cycles spontanés

Ventilation : Contrôlée  spontanée VC VAC VACI VS AI: Ventil. spontanée (sevrage)  AI, Trigger temps Pression AI pour VT = 10 ml/kg (de 12 à 20 cmH2O)

Ventilation non invasive CPAP: Pression continue = OAP VS AI + PEEP = décompensation BPCO Doivent être précoce L’efficacité doit être étroitement surveillée pour dépister l’échec à temps Qualité du masque et de l’accompagnement du patient = réussite

Ventilation : sevrage Doit être protocolisé Nécessite une réévaluation très régulière FiO2 50%, PEEP 6, T° <38°5, NAdré 2 mg/h, dobu 5 /kg/min. Test PEEP = 3-5, AI = 8  OK? Extubation échec? AI = 20, PEEP = 5, quand FR < 20, baisser AI de 2 cmH2O

Cas Clinique

HDLM : dyspnée + fièvre à 39°C depuis 48 h Clinique : Homme 80 ans, 80 kg ATCD : HTA HDLM : dyspnée + fièvre à 39°C depuis 48 h Clinique : Hémo : PA : 170/90, FC : 110/min, Respi : FR = 45/min, sueurs, cyanose, tirage sus sternal, balancement thoraco-abdominal,  MV base dte Neuro : GSG = 14 Bio : GDS s/s O2 3l/min : PO2 = 48, PCO2 = 70, pH = 7,20, HCO3- = 24 GB = 18000

Diagnostic ? Facteurs de gravité ? Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie basale droite Facteurs de gravité ? Sueurs, cyanose, polypnée superficielle, balancement, tirage, acidose respiratoire, hypoxémie Echec de la VNI il est décidé de l ’intuber et le ventiler. Quelle préO2? Quel mode ventilatoire ? VS-AI + PEEP VC ou VAC Réglages : VT, FR, I/E, PEEP, FiO2, Trigger, débit inspiratoire, P plateau, P pic VT : 700 ml, FR : 15, PEEP : 5 cm H2O, FiO2 : 70%, Trigger : 0,3 l/min, P plat : 28 cm H20, P pic : 55 cm H2O

H+1 de IOT : contrôle des GDS PO2 = 65, PCO2 = 60, pH = 7,24, HCO3- = 24 Que pensez-vous de sa ventilation et de son oxygénation et comment modifiez-vous votre respirateur ? Pas assez ventilé => VT: idem,  FR : 20, Pas assez oxygéné =>  PEEP : 8,  FiO2 : 100 % J+7 : apyrétique, sous sédation GDS en VC, FiO2 30 % : PO2 : 90, PCO2 : 43, pH : 7, 38, HCO3- : 24 Arrêt de la sédation, quels modes de sevrage connaissez-vous? VACI ,VS On choisit la VS, quel réglage ? FiO2, AI, trigger, PEEP ? AI : 8-20, Trigger minimal : 0,3, FiO2 : 30 %, PEEP = 5

FIN