ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE Michaël Lemogne S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, Paris

Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-faciale proximité du champ opératoire contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) risque d'intubation difficile mobilisation de la tête pendant l'intervention diminution du saignement per opératoire Prévention des nausées et vomissements post-op

Contrôle des V.A.S Pré opératoire Stratégie Per opératoire Post opératoire

Contrôle des V.A.S Pré opératoire : détection d'une intubation difficile Consultation d'anesthésie Per opératoire : éloignement du champ opératoire Intubation Fixation, installation Monitorage Post opératoire : protocole d'extubation S.S.P.I

Dépistage d’une intubation difficile (1) Interrogatoire les antécédents : intubation difficile antérieure trachéotomie, intubation prolongée traumatisme maxillo-facial, cervical intervention cervico-faciale intervention oropharyngée, trachéale changement de la voix troubles du sommeil : ronflements, apnées

Dépistage d’une intubation difficile (2) examen clinique recherche de tr. fonctionnels atteinte laryngée : dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voix sténose trachéale : dyspnée inspiratoire +/- dyspnée expiratoire sans dysphonie atteinte pharyngée : dysphagie haute

Dépistage d’une intubation difficile (3) examen clinique recherche : une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale une pathologie crânio-faciale, cervicale note : l’ouverture de bouche les critères de Mallampati la distance de Patil la perméabilité des fosses nasales

la distance de Patil appelée aussi distance thyro-mentonnière elle doit-être > à 6,5 cms

Critères de Mallampati et grades de Cormack Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Mobilité du rachis cervical > 90°

Intubation orotrachéale Indications : interventions sur le maxillaire supérieur et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) interventions sur les parties molles glandes salivaires, chaînes ganglionnaires interventions sur l'oreille amygdalectomies, adénoïdectomies chirurgie nasale

Intubation nasotrachéale Indications : interventions endobuccales interventions sur le maxillaire inférieur plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire Difficultés : les cornets la tache vasculaire vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

l ’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

Quelles sondes? Sondes armées ne se plicaturent pas mais danger de blessures narinaires ne résistent pas aux morsures Sondes préformées (oro / naso trachéales) courbures à distance du massif facial ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

Sondes armées

Sondes préformées nasales orales

Masques laryngés Standard Renforcé Fastrach

Les avantages du ML en ORL absence de nécessité de curarisation dissection nerveuse remplace le tamponnement pharyngé diminution du nombre d'épisodes de toux chirurgie de l'oreille bien toléré au réveil chirurgie nasale

Les inconvénients du ML en ORL il ne remplace pas une intubation nasale utilisation délicate ou impossible en cas de trismus obstruction possible si flexion importante du cou risque de déplacement per opératoire ------- ventilation contrôlée limitée à des pressions d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau risque de fuites autour du masque risque de distension gastrique risque d'inhalation

Les indications du ML en ORL Amygdalectomies - Adénoïdectomies Pharyngoplasties - UVPP Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo) Chirurgie de l'oreille Rhinoplastie Chirurgie endonasale Thyroïdectomies, glandes salivaires Fibroscopies bronchiques Aide à l'intubation difficile

Protection per-op des VAS Tamponnement pharyngé postérieur (Packing) protège : - des sécrétions salivaires, du sang - du liquide de lavage - des débris osseux ou dentaires participe à la prévention les vomissements participe au maintien de la sonde d'intubation mèches à prostate éponges à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI fil de rappel obligatoire +++

Fixation de la sonde d'intubation les adhésifs peuvent : gêner le chirurgien être décollés par l'humidité si besoin fixation par : un cordon passant derrière la tête un fil à travers la cloison si int. nasale un fil fixé sur une dent si int. orale

Protection oculaire impérative larmes artificielles gel lacrymal unidose occlusion palpébrale parfaite tarsorraphie si besoin

Position de la tête utilisation d ’un rond de tête ou d ’une têtière en mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d ’intubation

Champs opératoires à la pose des champs : au déchampage : s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés sur la sonde d ’intubation au déchampage : vigilance ++

Surveillance per-opératoire la clinique la main (coloration) l 'amplitude thoracique l 'auscultation

Surveillance per-opératoire monitorage du circuit débranchement alarme pression basse spirométrie coudure de la sonde alarme pression haute

Surveillance per-opératoire Capnographie : permet de détecter : une intubation œsophagienne une extubation per-opératoire une déconnexion du circuit une hypo ou hyper ventilation, une apnée une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2

Surveillance per-opératoire Oxymétrie de pouls détection d'une intubation sélective : chute rapide mais modérée de la SpO2

Surveillance post-opératoire U.S.P.I. Surveillance habituelle : ventilatoire, hémodynamique saignement douleur Mais aussi : vitalité des lambeaux prévention des vomissements aspiration des mucosités, du sang (SG) évolution des œdèmes

Extubation si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil ou si ré interventions multiples prévues TRACHEOTOMIE canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley) aspirations, aérosols, soins de canule +++

Canule fenêtrée pour trachéotomie, à ballonnet basse pression D E

Extubation si liberté des VAS incertaine extubation chez un malade CONSCIENT préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 ) test de fuite autour de la sonde extubation sous fibroscopie ou sur guide ( Guide de Cook …)

Réduction du saignement Physiopathologie du saignement Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total 3 types de saignement : Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque Veineux : retour veineux Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

Réduction du saignement chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®) 1/ anesthésie locale + adrénaline AL + vasoconstricteur local, coopération du patient 2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA) risque d'hypoventilation, d'inhalation effet annulé par l'hypercapnie monitorage +++, USPI

Réduction du saignement 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée ventilation contrôlée stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique la narcose : les halogénés, le propofol l’analgésie : le remifentanil

Réduction du saignement ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE peu de tr. du rythme même avec adrénaline adré + halogénés = tr.du rythmes possibles adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn doses d'adrénaline maximales par injection: 1,5 µg / kg avec l'halothane 5,4 µg / kg avec l'isoflurane conservation du débit cardiaque vasodilatation périphérique mais parfois tachycardie sans hypotension - vérifier l'analgésie ( rémifentanil ) - puis si besoin utiliser des hypotenseurs

Réduction du saignement PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC

Réduction du saignement Ventilation contrôlée entrave au retour veineux adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 permet un contrôle précis de la capnie

Réduction du saignement Influence de la posture proclive de 15 à 25 º la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur risque d'hypo perfusion cérébrale possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

Influence de la posture la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

Réduction du saignement les règles de l'hypotension contrôlée : rester dans les limites de la régulation du DSC PA moyenne > 65 mmhg normocapnie respect des contre-indications sujets âgés, souffle carotidien sujets dysautonomiques (diabétiques) insuffisance vasculaire cérébrale monitorage de la pression du ballonnet

Monitorage de la pression du ballonnet Anesthésie avec N2O Pression à ne pas dépasser : 24 - 30 cm H2O 18 - 22 mm Hg

Prévention des NVPO chirurgie de l’oreille chirurgie endonasales amygdalectomies chirurgie maxillo faciale

Prévention des NVPO en per op : en début d ’intervention anesthésie au propofol en AIVOC préférer les ALR aux morphiniques ne pas utiliser N2O éviter la déglutition des sang en début d ’intervention déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD en fin d ’intervention : dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

Prévention des NVPO FACTEUR DE RISQUE : Femme ……………………………………… 1 point Total Non fumeur ………………………………… 1 point Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point Morphiniques post opératoires …………… 1 point 0…4 points PROPHYLAXIE  AU BLOC : 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points Risque 0 Risque 1 Risque 2 Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxie Dropéridol  1,25 mg + Dropéridol  1,25 mg + Odansétron : 4mg TRAITEMENT EN SSPI : Dropéridol  1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg Si échec après 15 mn : Odansétron : 4 mg

L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)

Schéma de l'oreille moyenne le marteau (1) l'enclume (2) l'étrier (3) le tympan (4) la fenêtre ronde (5) la trompe d'Eustache (6) la fenêtre ovale sur laquelle s'applique la platine de l'étrier (3)

Chirurgie de l'oreille les interventions : myringotomies et pose de DTT (yoyos) microchirurgie de l ’oreille moyenne pour otite chronique (choléstéatome): antro-atticotomie, évidemment mastoïdien tympanoplastie si oreille sèche si otospongiose : ossiculoplastie par prothèse, stapédectomie (ablation de l ’étrier) neurinome de l’acoustique neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne

Ossiculoplastie 1 - marteau 2 - encoche pour le marteau 3 - tête de la prothèse 4 - fût de la prothèse 5 - tendon stapédien (étrier) 2 3 4 5 Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.

Cholestéatome ou épidermose de l'oreille moyenne par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction par migration à partir des berges d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du tympan. Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique à partir de restes branchiaux.

Le cholestéatome Souvent des paillettes blanches sèches s'échappent d'une large destruction du tympan et du conduit osseux

Le cholestéatome Quelquefois, l'examen ne montre qu'une petite croûtelle brune purulente sur la partie postérieure du tympan, sous laquelle se cache une perforation minuscule.

Chirurgie de l'oreille chirurgie céphalique réduction du saignement antibioprophylaxie : rien si oreille sèche si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas) contrôle des pressions intra-auriculaires le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe prévenir les vomissements post-op

Coupe frontale des sinus maxillaire supérieur sinus maxillaire Sinus ethmoïdal

Coupe sagittale des sinus cellules ethmoïdales moyennes sinus sphénoïdal sinus frontal ostium du sinus frontal ostium du sinus maxillaire orifice trompe d ’Eustache

Chirurgie du nez et des sinus les interventions : turbinectomies méatotomies septoplasties rhinoplasties polypes nasaux cancer des sinus

Chirurgie du nez et des sinus chirurgie céphalique réduction du saignement application locale de vasoconstricteurs mèches naphazolinées antibioprophylaxie : seulement si greffes dans les rhinoplasties ou tumeurs de sinus gène respiratoire au réveil à cause des mèches agitation post-op au moment de l ’extubation intérêt du masque laryngé guedel pour faciliter la respiration buccale

Maladie de Widal terrain allergique PM par hydroxyzine asthme allergie à l'aspirine polypose nasale PM par hydroxyzine AG profonde pour éviter les bronchospasmes éviter les curares pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

Amygdalectomie En France : 2 méthodes d'amygdalectomie Sluder guillotine les amygdales enfant en position assise très rapide pas d'hémostase Dissection plus lente hémostase chirurgicale sous intubation

Amygdalectomie au Sluder

Les risques de la méthode de Sluder Hémorragies per et post-op Inhalation, Laryngospasme Hypoxie Troubles du rythme

Amygdalectomie par dissection

Amygdalectomie Consultation préopératoire troubles hémostase atcds, bilan récent, ex. clinique prises de salicylés bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ? Groupe + RAI hypertrophie amygdalienne gêne à la ventilation au masque gêne à l'intubation, au ML Infection des VAS laryngospasmes et désaturations X 4

Anesthésie pour amygdalectomie AG + Intubation orotrachéale la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis patient en position de Rose (glotte au zénith) léger proclive tête en hyper extension pas de packing

Anesthésie pour amygdalectomie chez l'enfant : induction au masque abord veineux intubation +/- curares extubation sous AG profonde ou réveil complet antalgiques post-op débutés per-op chez l’adulte : abord veineux induction intubation +/- curares extubation après réveil complet antalgiques post-op débutés per-op

ML et amygdalectomie diminution du nombre d'épisodes de toux moins de broncho et laryngospasmes meilleure étanchéité que la sonde d'intubation mais risque de déplacement per opératoire à réserver aux enfants enrhumés

Amygdalectomie sous masque laryngé

Anesthésie pour amygdalectomie Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane propofol : moins de vomissements post-op Analgésie : alfentanil : 20 à 40 µg / kg Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn

Amygdalectomie douleur post-op (1) Paracétamol : Perfalgan® 1g x 4 / 24h chez l'adulte Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant Néfopam : Acupan® 120 mg / 24h chez l'adulte Tramadol : Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignement

Amygdalectomie douleur post-op (2) Corticoïdes : Solumédrol® IV (0,5 à 1 mg / kg) Solupred® per os (1mg / kg) Morphiniques : Nubain® IV ou SC ( 0,2 mg / kg) Morphine IV ou SC (50µg / kg)

Complications des amygdalectomies Vomissements : 75% des enfants propofol per-op, Vidange de l'estomac dropéridol (70µg / kg) déxaméthasone odansétron Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes dans les 6 premières heures (ambulatoire ?) si ré intervention : estomac plein

Anesthésie pour adénoïdectomie chez l'enfant : Faut-il intuber ? durée < 1 mn en décubitus dorsal monitorage induction au masque puis abord veineux maintenir une VS si ML : écarteur de Boyle Davis PLS dès que possible

Uvulo-palato-pharyngoplastie chirurgie du ronflement 1 - gain par raccourcissement du voile 2 - gain transversal

Uvulo-palato-pharyngoplastie Problèmes anesthésiques HTA, obésité, apnée du sommeil… intubation difficile ? Chariot d ’intubation difficile à proximité même installation que pour l ’amygdalectomie douleur post-opératoire saignement post-opératoire si apnée du sommeil : Surveillance en USPI, CPAP...

Endoscopie en ORL

Endoscopie en ORL Buts de l'endoscopie : examiner biopsier intervenir liberté des VAS biopsier risque de saignement, d'inhalation protection de l'arbre trachéo-bronchique intervenir microchirurgie, chirurgie au laser immobilité des cordes vocales ablation de corps étrangers

Endoscopie en ORL Un problème : l ’obstruction des VAS en Pré op : en faire le diagnostic (tumeur, œdème…) attention à la prémédication en Per op : ne pas gêner le chirurgien en Post op : œdème, saignement baisse du tonus les muscles laryngés risque d'inhalation risque de dyspnée aiguë

Endoscopie en ORL problèmes anesthésiques : Instabilité cardiovasculaire Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en fin d'intervention Anesthésie profonde et rapidement réversible

Endoscopie en ORL Méthodes d'anesthésie (1) : AL : inconfort du patient coopération +++ inconfort de l'ORL mouvements respiratoires mobilité des cordes vocale

Endoscopie en ORL Méthodes d'anesthésie (2) : AL + NLA ou DZA ou AL + sédation propofol : inconfort de l'anesthésiste hypoventilation, inhalation inconfort de l'ORL mouvements respiratoires mobilité des cordes vocales

Endoscopie en ORL Méthodes d'anesthésie (3) : AG + curarisation : immobilité des cordes vocales mais ventilation difficile 2 types de ventilation possibles : intubation par une sonde MLT n° 4 à 6 + ventilation classique jet ventilation à fréquence normale : injecteur de Sanders à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL

Jet-ventilation Permet la ventilation à travers des injecteurs de petit diamètre (14G)

Jet-ventilation 1 2 3 1- ventilation intercricothyroïdienne 2- ventilation pré-trachéale 3- ventilation trans-glottique

Jet-ventilation ventilation pré-trachéale : injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope doit être dans l'axe de la glotte risque d'inhalation +++ sang, sécrétions efficacité de la ventilation incertaine

Ventilation pré-trachéale

Jet-ventilation ventilation trans-glottique : par sonde d'aspiration n°12 effet fouet par un "injectoflex" par canal latéral d'un bronchoscope

Ventilation trans-glottique

Jet-ventilation Ventilation intercricothyroïdienne cathéter court : Cook 14G cathéter long vasculaire avec desilet 14G : introduit sur 10 à 13 cm pour arriver à 2 cm de la carène canule de Ravussin 13G complication : le BAROTRAUMATISME emphysème sous-cutané, médiastinal pneumothorax ponction veineuse

Catheter Transtracheal de COOK

Canule de Ravussin

Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienne

Vue latérale du larynx

Ponction de la membrane intercricothyroïdienne

Jet-ventilation Par l'injecteur de Sanders (Manujet) à commande manuelle à fréquence normale inconvénients : volume courant imprécis pas de monitorage des pressions effet venturi maximum BAROTRAUMATISME, INHALATION

« MANUJET » KIT DE JET VENTILATION MANUELLE AVEC LIMITATEUR DE PRESSION

Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 bars réglages : fréquence de 10 à 600 par min temps inspiratoire de 20 à 60 % débit de 0 à 60 litres / min volume courant de 0 à 990 ml monitorage en utilisation ORL : pression de fin d'expiration en jet line (EEP) à travers le connecteur

Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL

Jet-ventilation Principes du jet ventilateur effet 2,5 à 4 bar venturi inadéquation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti à l'expiration

Jet-ventilation Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL Pression de travail : entre 2,5 et 4 barr Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle Fréquence : 150 par min FiO2 : - habituelle : = 1 - si laser : = 0.30 ( pas de N2O )

AG pour endoscopie ORL (1) induction : Propofol : durée d'action courte la réactivité des VAS serait déprimée Hypnomidate : sujets fragiles Morphiniques obligatoires (prévention HTA) alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte) entretien : si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil (en mode AIVOC ou SAP) si intubation : halogénés possibles

AG pour endoscopie ORL (2) curarisation : elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol - Rémifentanil - AL parfois nécessaire : si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales) en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation quel curare ? succinylcholine : dépolarisant d’action rapide, brève, intense vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium : non dépolarisants (1/2 vie plus longue) doses nécessaires importantes monitorage de la décurarisation

Chirurgie au laser Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O 2 types de ventilation : 1/ intubation sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet sondes recouvertes d'un film d'aluminium sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio 2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

Sonde trachéale pour chirurgie laser

Coupe transversale du larynx le déplacement de l ’os hyoïde en avant libère les voies aériennes en redressant l ’épiglotte

Vue latérale du larynx

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1) Obstruction des VAS recherche de tr. fonctionnels dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voix dysphagie haute laryngoscopie indirecte par l' ORL scanner : œdème, infiltration évaluation de la difficulté d'intubation

Anesthésie en cancérologie si obstruction importante : pas de sédation ni AG avant contrôle des VAS

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2) la fonction pulmonaire souvent bronchite chronique associée recherche d'une pneumopathie (inhalation?) évaluation de la fonction respiratoire dyspnée, toux, expectorations Gaz du sang, E.F.R surtout si laryngectomie partielle

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3) l’état cardio-vasculaire recherche d'une atteinte poly artérielle atcds : cœur, cerveau, artères clinique : angor, claudication, souffles ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4) l’état général tabagisme : poumons, vaisseaux éthylisme : foie, hémostase, psychisme dénutrition : désordres ioniques, carence en vitamines.

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5) la douleur évaluation de l ’intensité identification des mécanismes physiologiques douleurs par excès de nociception douleurs neurogène dimensions psychosociales de la douleur traitements en cours ou à mettre en œuvre

Les interventions en cancérologie (1) endoscopies et biopsies évidements ganglionnaires : radicaux si résection de la veine jug.int. bradycardie si stimulation du glomus carotidien parfois hémorragiques

Cancer in situ de la CV droite

Curage ganglionnaire cervical

Les interventions en cancérologie (2) laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. cordectomie frontolatérale hémilaryngectomie cricohyoïdopexie troubles de la déglutition en post-opératoire + + + rééducation alimentaire très longue parfois gastrostomie d ’alimentation (mise en place dès le pré-op)

Les interventions en cancérologie (3) pharyngo-laryngectomies totales : trachéostomie définitive pas de fausses routes mais rééducation vocale

Les interventions en cancérologie (4) pelvimandibulectomies : touche le plancher buccal interruptrice si résection mandibulaire buccopharyngectomies transmaxillaires : lésions amygdale et base de langue souvent lambeaux myocutanés de fermeture glossectomies

Les interventions en cancérologie (5) tumeurs plus rares spino ou baso cellulaire de la face tumeurs sinusiennes sarcomes parfois très délabrantes reconstruction par lambeaux myocutanés

La consultation d'anesthésie détection d'une intubation difficile terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme prescription d'une autotransfusion élaboration du protocole d'anesthésie prémédication

Période opératoire : Interventions de longue durée Monitorage : ECG, Sat O2, ETCO2, monitorage du circuit PA sanglante température Installation confortable : protection des appuis, coussins anti escarres réchauffement, sonde urinaire

Période opératoire Induction IV Intubation : (difficile?) Si trachéotomie première : Sonde de Montandon Pose de la sonde d ’alimentation entérale dès le début de l ’intervention (dangereuse après les sutures ) Entretien : Sufentanil SAP Midazolam Isoflurane Sévoflurane Compensation des pertes sanguines

Antibiothérapie Antibioprophylaxie par : BG + de la peau : Staph - Strepto Anaérobies de la cavité oropharyngée Antibioprophylaxie par : Amoxicilline + ac. Clavulanique 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )

Incidents per opératoires Souvent : mobilisation de la sonde d’intubation intubation sélective hernie ballonnet (monitorage des pressions) encombrement bronchique (BPCO) Parfois : bradycardie par stimulation du glomus carotidien) Rarement : pneumothorax, embolies gazeuses

Incidents postopératoires Respiratoires : Décanulation accidentelle Obstruction de la canule : double chemise soins de canule Fausses routes salivaires ou alimentaires : canule à ballonnet Pneumopathies : (10%) antibiothérapie + kinésithérapie

Incidents postopératoires Infection du site opératoire : pansements Nécrose des lambeaux : reprise chirurgicale Agitation : sevrage éthylique ou autres causes neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

Chirurgie des glandes salivaires Parotidectomies totales ou partielles repérage du nerf facial Sous maxillectomies repérage du nerf lingual ou du rameau mentonnier du nerf facial Donc : NE PAS CURARISER ( ou seulement pour intuber )

Anesthésie en odontologie 10 Dh

Anesthésie en odontologie Les interventions chez l'enfant : soins dentaires extractions dentaires préparation orthodontique

Anesthésie en odontologie Les interventions chez l'adulte : extractions dentaires multiples dents de sagesse dents incluses, germectomies résection de kystes apicaux chirurgie avant pose d ’implants

extractions dentaires multiples

Anesthésie en odontologie en implantologie greffes osseuses au niveau des maxillaires greffons pariétaux abord du cuir chevelu interventions assez longues : 3heures greffons iliaques douleur post opératoire prévention du risque thromboembolique

Anesthésie en odontologie AL : (Xylocaïne®, Novocaïne®) au fauteuil dentaire accidents possibles malaises vagaux, tachycardie, rash cutané, bronchospasme, choc ... AL + DZA : mêmes précautions que pour une AG matériel de réanimation monitorage, USPI

Anesthésie en odontologie AG : si intervention très courte < 3mn chez l'enfant : induction au masque avec halogéné (halothane, sévoflurane) chez l'adulte : sédation Propofol si intervention plus longue ou hémorragique intubation le + souvent nasotrachéale parfois orotrachéale ou ML renforcé packing si intubation Anesthésie ambulatoire possible

Anesthésie en odontologie Antibioprophylaxie : Prévention de l'endocardite Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn

Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées enfants polymalformés : interventions itératives classification : fentes palatines, becs de lièvre avec micrognathie =>  de Pierre Robin limitation ouverture de bouche augmentation des parties molles => macroglossies diminution de la mobilité cervicale dysostose cranio-faciale =>  de Crouzon dysostose mandibulo-faciale =>  de Franceschetti

Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées Consultation d'anesthésie : 3 points conséquences spécifiques de la malformation  parfaitement répertorié ex : HIC dans les cranio-sténoses étude de l'abord trachéal bilan général

Dysmorphoses dentomaxillaires Différentes ostéotomies : segmentaires du maxillaire sup.  Wassmund segmentaires de la mandibule  Koële mobilisation du maxillaire sup.  Lefort 1 mobilisation de la mandibule  ostéotomie sagittale d'Obwegeser

Ostéotomie segmentaire du maxillaire supérieur Wassmund

Ostéotomie segmentaire de la mandibule Köle

Dysmorphoses dentomaxillaires Lefort 1 sagittale génioplastie

Lefort 1 + génioplastie

Dysmorphoses dentomaxillaires terrain : sujets jeunes avec préparation orthodontique chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile ) chirurgie non urgente => transfusion autologue possible en per-op : techniques pour diminuer le saignement antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies amoxicilline + ac. clavulanique céphalo 2 + métronidazole

Dysmorphoses dentomaxillaires réveil et post-op : mâchoire bloquée : Sonde gastrique, Pince de Bee Bee Prévention des vomissements extubation en SSPI douleur dominée par l’inflammation vessies de glace AINS, corticoïdes alimentation liquide à la paille à J + 1 hygiène bucco-dentaire +++

Traumatologie maxillofaciale 1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS toilette de l'oropharynx prévention de la glossoptose si besoin : intubation (voie rétrograde) pas d'int.nasale ni SG en urgence (fractures base du crâne) cricothyroïdotomie

Traumatologie maxillofaciale 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé : trauma maxillofacial souvent spectaculaire rarement urgent sauf trauma balistique bilan complet : recherche cause initiale d'une PC AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë lésions associées : fracture du crâne, fracture-luxation du rachis contusion abdominale pneumothorax, hémothorax, tamponnade

Traumatologie maxillofaciale Formes simples et isolées fractures des os propres du nez fractures de la mandibule fractures de l'orbite. - 2/3 de la traumatologie maxillofaciale - pas d ’ urgence immédiate

Traumatologie maxillofaciale Disjonctions craniofaciales Classification de Lefort I => arcade dentaire supérieure II => pyramide nasale + maxillaire supérieur III => disjonction crânio-faciale

Classification de Lefort

Intubation en traumatologie maxillofaciale avant une INT : rechercher une fracture de la base du crâne (Scanner) une fuite de LCR si trismus : différencier blocage par contracture des masséters intubation possible après curares blocage mécanique par enfoncement du Zygoma ouverture de bouche impossible

Pénétration intra-crânienne d’une sonde gastrique

Pénétration intra-crânienne d’une sonde d ’intubation

Traumatologie maxillofaciale Au réveil : si interventions itératives et intubation difficile TRACHEOTOMIE si mâchoires bloquées prévention des vomissements sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee extubation en USPI après réveil complet lutte contre la douleur et l'inflammation hygiène buccale +++