ECOLE D’INFIRMIERE 1ère année CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE D’INFIRMIERE 1ère année

DEFINITION Histologique: transformation de l’architecture normale du foie par l’apparition d’une fibrose concentrique isolant des nodules d’hépatocytes de régénération Ponction biopsie hépatique (PBH): seul examen pouvant poser le diagnostic de cirrhose (apparition de nouveaux tests) Deux grandes causes de cirrhose: alcool et virales

EPIDEMIOLOGIE Cirrhose alcooliques sont responsables de 12000 décès par an en France Homme (2 fois sur 3) Age moyen d’apparition de la cirrhose: 55 ans Facteurs déterminants du développement d’une cirrhose sont: Ration quotidienne en alcool Durée et constance de l’intoxication oenolique (2 verres chez la femme, 4 verres chez l’homme)

Circonstances de découverte DIAGNOSTIC POSITIF (1) Circonstances de découverte Le plus souvent, la cirrhose éthylique est découverte à l’occasion d’une complication (ascite, hémorragie, ictère, encéphalopathie,…) Au cours d’un examen systématique (médecine du travail, examen d’embauche,…) Lors d’une consultation pour asthénie, anorexie ou amaigrissement Lors d’une intervention chirurgicale

DIAGNOSTIC POSITIF (2) Cirrhose non compliquée = compensée Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques

DIAGNOSTIC POSITIF (2) Cirrhose non compliquée = compensée Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques

Signes cliniques Signes fonctionnels Généraux Digestifs Asthénie Amaigrissement Digestifs Anorexie Brûlures postprandiales Douleurs de l’hypochondre droit Nerveux (liés à l’éthylisme)

Signes cliniques Examen clinique (1) Hépatomégalie (foie dur, augmenté de volume et à bord tranchant) Signes d’hypertension portale (HTP) Splénomégalie (grosse rate parfois palpable) Circulation veineuse collatérale (abdomen) Signes d’insuffisance hépatocellulaire cutanés Angiomes stellaires Érythrose palmaire (paume des mains rouge) Ongles blancs et cassants

Signes cliniques Examen clinique (2) Signes hormonaux: hyperoestrogénisme Gynécomastie Signes de lipomatose (syndrome de Launoy-Bensaude)

Cirrhose non compliquée = compensée DIAGNOSTIC POSITIF (2) Cirrhose non compliquée = compensée Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques

Signes biologiques (1) Signes d’insuffisance hépatocellulaire Diminution albuminémie et TP (facteur V) Signes inflammatoires Bloc βγ sur électrophorèse des protéines Augmentation des IgA

Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes Signes biologiques (2) Signes hématologiques Anémie (taux normal d’hémoglobine = suspect) Macrocytose Cholestase ou cytolyse lors des poussées d’hépatite sur cirrhose TGO et TGP augmentés Bilirubine et GGT augmentés Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes

Cirrhose non compliquée = compensée DIAGNOSTIC POSITIF (2) Cirrhose non compliquée = compensée Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques

Signes morphologiques Radiologiques Échographie hépatique Volume du foie le plus souvent augmenté mais parfois atrophique Stéatose hépatique (brillant) Aspect hétérogène du foie (nodule de régénération) Splénomégalie Scanner abdominal Apporte des renseignements voisins de ceux de l’échographie

Signes morphologiques Endoscopiques Gastroscopie (recherche de signes d’HTP) Varices oesophagiennes (VO) Varices gastriques (3 fois moins fréquentes que les VO et responsables de 6% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique) Ectasies vasculaires dans l’estomac Gastrite en mosaïque Echo-endoscopie Varices oesophagiennes et/ou gastriques

VARICES OESOPHAGIENNES 4 cordons de stade III 3 cordons de stade II

Cirrhose non compliquée = compensée DIAGNOSTIC POSITIF (2) Cirrhose non compliquée = compensée Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques

Signes anatomopathologiques Ponction biopsie hépatique Transpariétale si hémostase le permet Transjugulaire si hémostase perturbée Cirrhose est définie par la présence d’une fibrose entourant des nodules hépatocytaires dépourvus de connections vasculaires normales.

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Hépatite alcoolique aiguë Correspond à des poussées de nécrose hépatocytaire lors des intoxications oenoliques massives Clinique: Douleurs de l’hypochondre droit Fièvre Ictère Biologie: Élévation des TGO (ASAT) Traitement: Corticoïdes

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Syndrome de rétention hydrosodée Clinique: Ascite ++ Souvent signe révélateur de la maladie Augmentation du périmètre ombilical Oedèmes des membres inférieurs Épanchement pleural (anasarque) Biologie: Ponction d’ascite ++ Liquide citrin, clair, à faible concentration en protéines Ne contient normalement aucun germe Traitement: Ponctions d’ascite et diurétiques

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Hémorragies digestives 25% des cirrhotiques présentent un jour une hémorragie digestive Proviennent: de la rupture de varices oesophagiennes ou gastriques d’une gastropathie hémorragique Traitement: En urgence, sclérose ou ligature A distance, traitement médicamenteux (Avlocardyl®)

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Ictères Coloration cutanéo-muqueuse jaune Elévation de la bilirubine sur la biologie Signe de valeur pronostique péjoratif Fluctuant Souvent associé à d’autres complications

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Encéphalopathie hépatique Troubles neurologiques Astérixis = flapping tremor Désorientation temporo-spatiale Confusion Coma Souvent élément déclenchant (hémorragie digestive, infection, intoxication alcoolique aiguë,…) Diagnostic biologique = élévation de l’ammoniémie Spontanément résolutif en quelques jours le plus souvent (traitement associé par Duphalac®)

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Carcinome hépatocellulaire (CHC) Rare sur foie sain mais fréquent sur foie de cirrhose Apparaît après 5 à 10 ans d’évolution de la cirrhose bien souvent à distance de l’arrêt de l’intoxication alcoolique Diagnostic par imagerie (écho, scanner, IRM ++) Masse hétérogène dans le parenchyme hépatique Thrombose portale Traitement: Chirurgie Chimio-embolisation, radiofréquence, transplantation

HEPATOCARCINOME (CHC) Splénomégalie Hépatocarcinome au scanner

HEPATOCARCINOME (CHC) Forme nodulaire (IRM) Forme fibrolamellaire (IRM)

Cirrhose compliquée = décompensée DIAGNOSTIC POSITIF (3) Cirrhose compliquée = décompensée Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections

Infections Infection du liquide d’ascite ++ Diagnostic sur la ponction Aspect trouble parfois purulent de l’ascite Augmentation du nombre de polynucléaires Examen bactériologique direct et culture Traitement: Ponctions Antibiotiques

PRONOSTIC (1) Trois signes ont une valeur pronostique péjorative: Angiomes stellaires Atrophie hépatique Ictère Valeur des complications observées: Hémorragie digestive: 40% de décès à la première Ascite: 80% de décès à 5 ans Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois Encéphalopathie hépatique chronique: 100% de décès à 6 mois

Bilirubinémie (µmol/l) PRONOSTIC (2) Le pronostic est apprécié en 3 classes de gravité croissante (A,B,C) = score de Child-Pugh Child A (5-6), B (7-9), C (10-15) 1 2 3 Bilirubinémie (µmol/l) < 25 25-50 > 50 Albuminémie (g/l) > 35 30-35 < 30 Ascite Absente Lame Abondante Encéphalopathie Confusion Coma Prothrombine (%) > 65 40-65 < 40

CONCLUSION Concept de cirrhose définit non une maladie mais un état anatomopathologique du foie Toute agression peut favoriser la survenue d’une poussée évolutive Pronostic apprécié en trois classes de gravité croissante Transplantation hépatique est le seul traitement efficace permettant d’éviter l’évolution vers le cancer du foie