La PEC du Diabète gestationnel Intérêts Limites

La PEC du Diabète gestationnel Intérêts : Santé Publique ( P à risque ) Complications : Fœtales Néonatales Maternelles Limites

La PEC du Diabète gestationnel Intérêts Limites : risque linéaire ( pas d’effet seuil ) bénéfice/risque ( LANGER 1989 ) : > 1.05 g/l : macrosomie > 24 % < 0.87 g/l : macrosomie < 2% mais RCIU 23%

La PEC du Diabète gestationnel Intérêts Limites → PEC pluridiciplinaire précoce

Pendant la grossesse… suivi diététique Calcul apports Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas Apports glucidiques Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse… suivi diététique Calcul apports : Poids avant grossesse Prise de poids Apports énergétiques Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas Apports glucidiques Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse… suivi diététique Calcul apports Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas ( éviter la formation de corps cétoniques ) Apports glucidiques Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse… suivi diététique Calcul apports Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas Apports glucidiques : 50% IG bas privilégier ↓ lipides sauf AG poly-insaturés Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse… suivi diététique Calcul apports Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas Apports glucidiques Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse… suivi diététique Calcul apports Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas Apports glucidiques Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM) Elargir si Cétonurie ( risque fœtal )

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir Insuline Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique : 20 min, 3 fois par semaine, adapté à l’état de la mère Pas défavorable pour le fœtus Améliorerait équilibre glycémique (contradictions) Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir Insuline Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie : 4 pour ALFEDIAM METZGER et COUSTAN 1998 ( 4° WSI ) : jeûn<0.95 g/l PP 1h<1.4 g/l PP 2h<1.2 g/l Cétonurie matin et soir Insuline Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir : dépiste apports trop restreints Insuline Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir Insuline : Quand : objectifs dépassés malgré 8-10j de MHD Comment : Apprentissage stylos injecteurs Type d’insuline selon l’hyperglycémie ↑ Doses 2 à 3 fois par semaine Où : ambulatoire ou hospitalisation courte Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir Insuline Alternatives à l’insuline : Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) Sulfamides ( LANGER 2000 )

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir Insuline Alternatives à l’insuline : Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) : + efficace PP Pas délétère précocément pour le fœtus Pas d’AMM en France Sulfamides ( LANGER 2000 )

Pendant la grossesse… suivi diabétologique Activité physique Autosurveillance glycémie Cétonurie matin et soir Insuline Alternatives à l’insuline : Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) Sulfamides ( LANGER 2000 ) : Glycémies avant et après ttt identiques Macrosomes, Hypoglycémies Néonatales, Malformations congénitales : identiques Limites : Randomisation à 11 SA Augmentation posologie progressive ( possible au 6° mois? )

Pendant la grossesse… suivi obstétrical HGT corrects et pas de complication Déséquilibre Complication

Pendant la grossesse… suivi obstétrical HGT corrects et pas de complication : pas de suivi particulier Déséquilibre Complication

Pendant la grossesse… suivi obstétrical HGT corrects et pas de complication Déséquilibre : Surveillance HGT Echographie Fœtale proche du terme (macrosomie, RCIU, Manning ) ECTG à partir de 32 SA ( RCF, SFA ) Rechercher complications Complication

Pendant la grossesse… suivi obstétrical HGT corrects et pas de complication Déséquilibre Complication ( Pré-Eclampsie, MAP ): suivi adapté à la complication

L’accouchement… Conduite de l’accouchement PEC du NNé PEC de la mère

L’accouchement… Conduite de l’accouchement : PEC du NNé PEC de la mère Equilibre + pas de complication : RAS Complication ( Pré-éclampsie, RCIU, troubles de la vitalité fœtale ) : Avant terme Déséquilibre ± retentissement foetal (macrosomie, hypertrophie septale): surv. rapprochée centre niveau 2-3 PEC du NNé PEC de la mère

L’accouchement… Conduite de l’accouchement PEC du NNé : PEC de la mère Rechercher malformations (Diabète gestationnel pré-existant) Alimentation dès la naissance (sein ou biberon) Surveillance renforcée minimum 24h PEC de la mère

L’accouchement… Conduite de l’accouchement PEC du NNé PEC de la mère : Arrêt insuline + surveillance HGT 48h minimum (retour à la normale) Allaitement maternel conseillé (participe au retour à la normales des glycémies) Surveillance glycémies qqs jours (! hyperglycémie persistante = Diabète pré-gestationnel ou DT1 démasqué → poursuite PEC)

A la sortie de la maternité… Contraception Suivi maternel Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité… Contraception : COP pas CI (réserves) Méthodes mécaniques Controverse des micro-progestatifs ( DNID? ) Suivi maternel Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité… Contraception Suivi maternel : Court terme Long terme Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité… Contraception Suivi maternel : Court terme : PALLARDO 1999 : Prév. 3-6 mois Diabète : 5.4% Hyperglycémie à jeun : 5.8% Intolérance au glucose : 10.4% → HGPO 3 mois post-partum ( après allaitement, avant contraception ) Long terme Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité… Contraception Suivi maternel : Court terme Long terme : O’SULLIVAN 1991 : à 15 ans Femmes minces : 26% de diabète Femmes obèses : 47% de diabète Témoins : 5.5% de diabète → HGPO tous les ans pendant 3 à 5 ans Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité… Contraception Suivi maternel Suivi pédiatrique : Diabète : (PALLARDO 1999) : FDR chez les Indiens Pima Obésité : (SILVERMAN 1993) à 7 ans : PDN > 4kgs : 42% obèses PDN normal : 7% obèses Retard psychomoteur ? (SILVERMAN 1991) : relation inverse entre le QI et le taux de β OH-butyrate ( non confirmé par RIZZO 1995 )