DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT ygfu LUANGKHOT Elodie PUTIN Cyril DES Hématologie 21 Novembre 2006

PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

Généralités Fonction hémostatique normale assure Maintien du sang à l’état liquide Maintien de la masse sanguine En cas de brèche vasculaire : processus localisés, rapides et non extensifs permettent la réparation d’une lésion vasculaire et l’arrêt d’un saignement

Généralités Hémostase : étapes inter-dépendantes au déroulement concomitant Hémostase primaire : interaction plaquettes-vaisseaux Clou plaquettaire ou thrombus blanc Coagulation : transformation du fibrinogène en fibrine Caillot de fibrine ou thrombus rouge Fibrinolyse : phénomène lent d’expression tardive Disparition du caillot et cicatrisation des vaisseaux

Syndrome hémorragique : défaillance de l’hémostase physiologique Hémostase : processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-mêmes par des inhibiteurs et activateurs Plaquettes et facteurs de la coagulation Activateurs du plasminogène Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Inhibiteurs physiologiques de la coagulation Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse Syndrome hémorragique : défaillance de l’hémostase physiologique Thrombose ou CIVD : aberration de l’hémostase physiologique

Hémostase primaire Objectif : formation d’un clou plaquettaire ou thrombus blanc Suffisant pour arrêter l’hémorragie au niveau des petits vaisseaux Insuffisant mais indispensable pour les plus gros vaisseaux

Hémostase primaire Intervenants : Plaquettes Paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium) Fibrinogène vWf Conditions hémodynamiques (forces de cisaillement, fonction du calibre des Vx, vitesse d’écoulement)

Hémostase primaire 2 phases successives : Temps vasculaire Temps plaquettaire

Temps vasculaire Acteur principal : endothelium Barrière de perméabilité sélective hémocompatible ( protéoglycanes) Surface > 6 500m² dont 80% dans la microcirculation Synthèse et sécrétion : vWF(corps de Weibel Palade), tPA, PAI Transformation des phospholipides membranaires (PG I2) Contrôle du tonus vasculaire Balance homéostasique entre Propriétés antithrombotiques : PG I2, NO, tPA, ADPase, GAG Propriétés prothrombotiques : vWF, PAI Equilibre de la thrombolyse physiologique : PAI, tPA

Temps vasculaire Vasoconstriction immédiate des vaisseaux lésés Petits vaisseaux uniquement Passive (paroi élastique) Puis active par contraction réflexe Prolongée et accrue par les substances libérées par les plaquettes : adrénaline, TX A2 ↓ du diamètre du vaisseau Ralentissement du débit sanguin favorisant interaction plaquettes/paroi lésée

Temps plaquettaire Adhésion Activation Agrégation

Plaquettes Cellules anuclées issues des MK Durée de vie : 7-8 j Membrane : glycocallix, bicouche lipidique Contenu Granules denses : ADP, Ca2+, Sérotonine Granules α : vWf, fibrinogène, fibronectine, thrombospondine Facteur de croissance PDGF Protéines de coag = V, VIII, XI, XIII, PS, K Protéines de mb : GPIb-IX, GPIIb-IIIa

Temps plaquettaire Adhésion Sous endothélium : thrombogène, composé de macromolécules (collagène, fibronectine, héparane sulfate) Plaquette/vWf Liaison du vWf au collagène Reconnaît son récepteur plaquettaire : GPIb-IX Modification conformationelle du vWf Plaquette/collagène Adhésion GPIb-IX indépendant (GPIa-IIa et GPIV)

Temps plaquettaire Activation Changement de forme et de structure interne Activation métabolique

Changement de forme et de structure interne Temps plaquettaire Changement de forme et de structure interne Changement de forme Discoïde  sphérique et volumineuse Etalement et émission de pseudopodes Libération des granules (release plaquettaire) Recrutement de plaquettes (ADP,…) Facteurs de croissance : modulation de la prolifération endothéliale Amplification de l’adhésion (vWf,…) Expression du GPIIb-IIIa (fusion membranaire) Activation du GPIIb-IIa (peut fixer ses ligands) 4. Activité pro coagulante Flip flop = expression du PF3 Sert de support physique à la coagulation

Activation métabolique Temps plaquettaire Activation métabolique Transformation des phospholipides membranaires : production de prostaglandines à partir de l’acide arachidonique PL membranaires Phospholipase Cyclo-oxygénase Thromboxane synthétase Phospholipase Cyclo-oxygénase Prostacycline synthétase Ac. arachidonique Composés intermédiaires PG I2 TX A2 Plaquette Cellule endothéliale  AMPc ↓ - Agrégation +

Temps plaquettaire Agrégation plaquettaire Processus actif nécessitant Ca2+, fibrinogène et de l’énergie En réponse à des stimuli : ADP, dérivés de l’acide arachidonique,… Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont entre 2 plaquettes : réversible Thrombospondine et fibronectine : amplification et consolidation Clou plaquettaire Complété par la coagulation

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE TEMPS DE SAIGNEMENT

Définition TS = temps nécessaire à l’arrêt du saignement d’une petite coupure (Vx de petite taille) Exploration in vivo des fonctions plaquettaires et vasculaires

Quand Indications : ATCD personnel et/ou familiaux de saignement (gingivorragie, epistaxis, ecchymose spontanée ou provoquée,…) Pathologie associée à des perturbations de l’hémostase primaire (IHC, IRC,…) PAS systématique dans le bilan pré-opératoire (l’interrogatoire est plus sensible)

Comment TS = test global in vivo 3 techniques : DUKE Incision au lobe de l’oreille Abandonnée (peu reproductible) IVY 3 points Standardisé Appareil à tension = Pression cste à 40 mmHg 3 points de piqûres face antéro-médiale de l’avant bras (zone sans Vx apparents) Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm) Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la brèche vasculaire Nle varie de 1 à 4 min Variation = sexe, âge, anémie Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang diffuse dans l’espace sous cutanée)

Comment Techniques Ivy incision : référence Incisions standardisées grâce à des dispositifs commerciaux : Surgicutt®, Simplate® Pression et recueil de sang identique Valeurs normales fonction du dispositif Nouveau-né : dispositif adapté

Comparaison Ivy 3 points et Ivy incision : sensibilité équivalente Limites : Peu reproductible (opérateur dépendant) Standardisation nécessaire (Ivy incision> 3 pts) Peu sensible Pas prédictif du risque hémorragique Faux positifs : si incision trop profonde Atteinte des gros vaisseaux (coagulation) Rare cicatrice ( Ivy incision)

Temps d’occlusion To (PFA-100) Test in vitro Simule le passage du sang sur une brèche vasculaire Le sang citraté est déposé dans une cartouche test, puis aspiré dans un micro capillaire et traverse le micro orifice d’une membrane recouverte de collagène + EPI ou ADP Le système mesure le temps nécessaire à l’occlusion complète = TO Clou plaquettaire obstruant progressivement l’orifice

Temps d’occlusion To (PFA-100) Avantages : Plus Se aux thrombopathies sévères (thrombasthénie de Glanzmann, Sd de J. Bernard et Soulier) Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3, type 1 sévère) TO>TS pour la détection des Willebrand (?) Fait partie des tests de réponse au DDAVP Non opérateur dépendant Limites : N’explore pas les facteurs vasculaires Moins sensible pour les formes modérées de thrombopathies (granule), et Willebrand modéré

Conduite à tenir devant un allongement du TS Eliminer une prise médicamenteuse Eliminer une erreur technique Incision trop ou pas assez profonde Buvard ne doit pas toucher l’incision Maintien d’une pression cste (brassard) Ininterprétable si Ht<25% Hb< 6g/dl Plq<70G/l Prélèvement>4h

Conduite à tenir devant un allongement du TS Faire BC (TP, TCA, Fib)+ NFS-P

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE PLAQUETTES

Plaquettes Anomalies quantitatives Thrombopénie (<50 G/L) Anomalies qualitatives Thrombopathies acquises Thrombopathies congénitales (rare)

Thrombopénies

Thrombopénies Vrai thrombopénie ? Frottis  agrégats plaquettaires Prélèvement sur citrate Thrombopénie isolée ? (orientation diagnostic) GR : schizocytes, anisocytose, anémie,… GB : blastes, granulations anormales, … Plq : morphologie des plaquettes Origine centrale ou périphérique ? myélogramme

Thrombopénies Origines centrales : (pauvre en mégacaryocytes) congénitale : ~ May Hegglin : plq géantes, inclusions basophiles dans les neutrophiles (corps de Döhle) ~ Wiskott Aldrich : petites plq, immunodépression, eczéma acquise : aplasie, hémopathies malignes, métastases, intox. alcoolique aiguë, benzène, médicaments (chimiothérapie, antiviraux, radiothérapie, …), carence en folate

Thrombopénies Origines périphériques (riche en mégacaryocytes) Non immunologiques Dilution ~ Transfusions massives Consommation ~ CIVD +++ coag (fibrinogène, TP, TCA+++) ~ MAT (Purpura Thrombotique Thrombocytopénique , Syndrome Hémolytique et Urémique) ~ RM, valve mécanique, CEC, contre pulsion Par anomalie de répartition : ~ Hypersplénisme

Thrombopénies Origines périphériques Par destruction immunologique : ~ Purpura Thrombopénique Auto-Immun (PTAI) - infections (HIV++), MAI (lupus), hémopathies (LLC, Waldenström, lymphome) - Purpura Thrombopénique Idiopathique+++ - diagnostic d’élimination - 2/3 trombopénies ~ immuno-allergique : HEPARINE, quinine, digitaline, sulfamides, sels d’or, methyldopa… ~ allo-immunisation : thrompopénies néonatales (allo-Ac anti-PLT d’origine maternelle) et thrombopénies post- transfusionnelles

Thrombopathies

Thrombopathies Anomalies qualitatives fonctionnelles Acquises : les + fréquentes - associées aux SMP, LA, Dysglobulinémies, IHC, IRC,… - médicamenteuses : Aspirine, Pénicilline, Ticlopidine,… Constitutionnelles : rares (1/10 Millions) Dystrophie de Bernard-Soulier : déficit GP Ib-IX (adhésion) Thrombasthénie de Glanzmann : déficit GP IIb-IIIa (agrégation) Maladie du pool vide : diminution contenu granules denses Syndrome des Plaquettes grises : diminution contenu granules α Déficit en Cyclo-oxygénase

Diagnostic de thrombopathie

Agrégamétrie photométrique Les plaquettes agrégent en présence d’agonistes Mise en évidence de l’agrégation : photométrie Lorsqu’on introduit l’agoniste, les plaquettes agrégent les unes aux autres  ↓ particules en suspension et donc une ↑ rapide de la transmission lumineuse Profils d’agrégation plaquettaire (variation de transmission optique de PRP + différents agonistes) Ajout agoniste en 3 phases augmentation transmission optique (TO) ↓ TO (plq sphériques) Tps de latence puis ↑TO (agrégation) 3 paramètres Tps de latence (début agoniste/ début agrégation) % max d’agrégation Vélocité (pente de la courbe)

Agrégamétrie photométrique Agonistes de 1ere intention ADP Faible C : agrégation dpt fib/GP IIb IIIa Forte C : agrégation irréversible (dégranulation) Ristocétine Agrégation dpt GP Ib / vWf Faible C : pas d’agglutination Collagène Agrégation dépendant de la dégranulation et de la production de thromboxane A2

Agrégamétrie photométrique Autres agonistes Ac. Arachidonique = suspicion de pathologie de la dégranulation  ↓ agrégation avec ADP forte C et ↓avec Collagène Adrénaline, PMA,… (pathologie + rare, précise un diagnostic)

Principales anomalies des tests d’agrégation plaquettaire Agoniste Glanzmann (GP IIb-IIIa) Bernard Soulier (GP Ib) Pseudo-Willebrand Déficit en granules denses Déficit granules a (PLT grises) ADP nulle Nle Diminuée et réversible Collagène Presque nulle Diminuée Ac.  Arachi-donique Diminuée parfois Nle Ristocétine Présente mais diminuée Hypoagrég à faible dose Adrénaline

Réponses plaquettaires typiques à différents agents inducteurs en PRP

Autres tests Tests spécialisés orientés par l’agrégamétrie Cytométrie en flux (étude des glycoprotéines) Métabolisme plaquettaire Etc..

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Facteur Willebrand

Willebrand - vWf Facteur de Willebrand : Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales (corps de Weibel palade) et mégacaryocytes (granules) ∑ sous forme d’un précurseur (monomère) Actif sous forme de multimère (500 kDa = dimère  20000 kDa) Les multimères les plus longs sont les plus efficaces (+ gd nb de site d’interaction à ces ligands) De manière physiologique, une protéase, ADAMTS 13, coupe les sous-unités de manière aléatoire  multimères + courts  inhibe leur fixation spontanée aux plq Patho PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou acquis, -> multimères de très haut PM)  microthrombi multiples Willebrand 2a (absence de multimères de HPM)

Willebrand - vWf 2 fonctions du vWF Transport et protection du VIIIc Interactions plaquettes / paroi vasculaire lésée (adhésion) : liaison GP-Ib (ristocétine) et entre les plaquettes (agrégation) : GPIIb/IIIa

Willebrand - vWf Variations physiologiques Augmente au cours de la grossesse Des SRIS Ne pas dépister un Willebrand dans ces circonstances Taux plus faible chez les sujets de groupe sanguin O

Maladie de Willebrand Maladie hémorragique héréditaire la + fréquente Autosomique dominante >> autosomique récessif 1 à 3% pop Déficit quantitatif et/ou qualitatif en vWf

Maladie de Willebrand Dépistage Les tests globaux peuvent être réalisés TO>TS MAIS faible Se On peut d’emblée s’orienter vers des tests spécifiques vWf : RCO VIIIc +/- vWf Ag

Maladie de Willebrand Tests de dépistage TS augmenté TCA souvent allongé (peut être Nle) Plaquettes souvent Nle (sauf IIb)

Maladie de Willebrand Tests spécifiques de 1° intention - Buts Diagnostic de Willebrand Typage : intérêt pronostique et thérapeutique vWf : RCO WIIIc +/- vWf Ag, si ↓ vWf : RCO (rapport vWf RCO/ vWf Ag)

Tests spécifiques Activité cofacteur de la ristocétine: vWf RCO Agglutination de plaquettes Nle en présence du plasma du patient (vWf patient) et ristocétine (agrégamétrie) Ristocétine permet l’interaction vWf/plaquette (GPIb IX) Défaut d’agglutination = défaut quantitatif OU qualitatif de vWf Pb : la ristocétine n’est pas un agent physiologique Certains auteurs ont proposé d’utiliser du collagène pour apprécier l’aspect fonctionnel du vWf

Tests spécifiques Dosage du vWf antigène : vWf Ag Quantité de vWf circulant Par ELISA Interprété en fonction du groupe sanguin Nle 50 – 200% Nle > 40% (groupe O)

Tests spécifiques Calcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag Ratio proche de 1 = anomalie quantitative Ratio < 0.7 = anomalie qualitative (activité du vWf trop basse par rapport au taux de vWf)

Tests spécifiques Mesure du VIIIc Normal ou abaissé Responsable de la baisse du TCA

Tests spécifiques Autres tests pour différencier les anomalies qualitatives: (sous types centres spécialisés) RIPA (ristocétine + PRP du patient) Analyse de la répartition des multimères Adhésion du vWf au VIII (type 2N)

Classification Type I 75% Iia 20% IIb 5% IIM multimère IIN normandie Déficit partiel en vWF ↓ affinité du vWf pour plq ↑ affinité du vWf pour plq Anomalie fixation au VIII Déficit total (<1%) TO ↑ Nle ↑ ↑ ↑ VIIIc variable ↓ ↓ ↓ ↓ vW RCO N vWf Ag N ou ↓ vWRCO/vW Ag 1 <0.7 Multimère de haut PM + RIPA

Test de réponse au DDAVP DDAVP ↑ libération de vWf endothélial DDAVP CI dans forme IIb!!!!! Non indiqué dans la III et IIN Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de DDAVP Hgie mineure (pas de pronostic vital) « petite » chirurgie programmée Test indispensable (réponse individuelle variable)

Test de réponse au DDAVP Test : après administration de MINURIN® IV, OCTIM ® spray nasal TS ou TO VIIIc à HO, H1, H2, H4 vWf : RCO A H2 VIIIc et vWf RCO x 3 vWf > 30% Normalisation TO

Diagnostic différentiel Hémophilie A modérée (2N++) Étude de la fixation du VIII au vWf Hémophile A sévère et type III Maladie de Willebrand acquise (Ig monoclonale, MAI,…) Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX)

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Fibrinogène

Fibrinogène Afibrinogénémie congénitale Autosomique récessive, exceptionnelle Déficience complète en fibrinogène Fibrinogène < 0,2 g/l Diagnostic évoqué en période néonatale Hgie importante, pour des traumatismes minimes Possibilité d’Hgies intra crâniennes

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Paroi vasculaire

Paroi vasculaire Diagnostic d’élimination Pathologies Maladie de Rendu Osler Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,…) Sinon : « fragilité capillaire »…

Conclusion Exploration de l’hémostase I: Test de 1ère intention : TS/TO Seul test global de l’hémostase I MAIS grandes limites : Manque de Se +++ Sa normalité n’exclue pas une anomalie de l’hémostase I Tests de 2ème intention Peuvent être réalisés d’emblée si suspicion clinique forte Tests de 3ème intention Précisent le diagnostic