La rougeole Contexte international Dr Isabelle Bonmarin Institut de veille sanitaire

Cette carte montre les mesures de contrôles entreprises et la disparité entre les pays, disparité qui retardera d ’autant plus l ’éradication de la rougeole. Les Amériques, l’Europe et la méditerranée orientale se sont engagés dans une phase d  ’élimination dans un futur proche. Une grande partie de l ’Afrique et de l ’Asie sont par contre encore dans la phase de renforcement des CV.

Expériences passées Éradication de la variole Éradication de la poliomyélite en bonne voie —> Rougeole = prochain candidat ? L ’éradication de la variole et le succès de la politique d ’éradication de la poliomyélite ont permis d ’envisager l ’éradication d ’autres maladies infectieuses et notamment la rougeole.

Justification Coût humain (estimation OMS) Coût financier 30 millions de cas par an 1 million de morts par an (> PVD) Coût financier 1000$/cas aux USA en 1994 1.5 $ milliard/an pour prévention et traitement Changements dus à la vaccination de routine cas plus âgés et complications plus graves poches de susceptibles Depuis 30 ans , la vaccination contre la rougeole a permis de réduire de 3/4 la morbidité et la mortalité due à la maladie. Pour autant, la rougeole est encore responsable de 30 millions de cas et d ’un million de morts par an, principalement dans les pays en voie de développement. Son coût est très élevé. Le coût d ’un cas aux USA montait à 1000$ en 1994. Le prix était multipliait par 9 quand le patient était hospitalisé. Chaque année dans le monde, 1.5 $ billions sont dépensés pour la prévention et le traitement de la rougeole. Enfin, la vaccination a aussi entariané une augmentation de l ’âge médian des cas. Hors, les complications sont plus sévères chez les enfants plus âgés. Par ailleurs, la vaccination de routine entraîne une accumulation de susceptibles chez les adultes et donc à un risque accrue d ’épidémie dans ce groupe. coût humain + coût financier

Faisabilité ? Aspect technique Expériences de terrain Réservoir humain Vaccin Test diagnostic Expériences de terrain Succès des expériences Finlande USA et Grande-Bretagne Si l ’éradication de la rougeole semble justifiée, la question suivante est de savoir si elle est possible. En théorie, la réponse est oui. Le réservoir du virus est l ’homme et sa survie dans l ’environnement est limité à qq..heures. On sait que certains primates peuvent être infectés par le virus mais tout le monde s ’accorde à dire que ce réservoir chez les singes ne joue probablement aucun rôle dans la transmission humaine. Pour interrompre la transmission de la maladie, il existe un vaccin bien toléré, peu coûteux. Son efficacité est bonne et la protection qu ’il induit est de longue durée. Les tests diagnostiques permettent de confirmer facilement la circulation du virus Enfin, les expériences engagées aux USA, Finlande ou GB sont encourageantes;

Contraintes techniques Seuil épidémique R0 = 15 –> CV élevée Efficacité vaccinale 85-95% –> 2 doses Pandémie d ’HIV Transmission / Efficacité et protection vaccinale / effets secondaires Injections stériles Échec vaccinal secondaire Transmission chez l’adulte Urbanisation Malgré ces résultats encourageants, l ’éradication de la maladie est loin d ’être acquis. La maladie est très contagieuse. Dans une population susceptible, on compte qu ’un cas contamine 15 personnes en moyenne ce qui fait que plus de 95% de la population doit être protégée pour couper la transmission. --> CV élevée L ’efficacité vaccinale s’échelonne entre 85 et 95% et reste inférieure au seuil d ’immunité. Par conséquent, même si toute la population était vaccinée, on n ’atteindrait pas le seuil de 95% nécessaire à l’interruption de la transmission de la rougeole. Il faut donc plus d ’une dose pour permettre aux personnes non-protégées lors de la première vaccination de l’être avec la seconde dose. Outre une morbidité et mortalité plus élevée chez les HIV +, tableau clinique trompeur + potentiel d ’excrétion vital + longue = transmission facilitée. L ’efficacité vaccinale chez les HIV serait plus basse. Une revue de 13 études de seroprévalence donne une EV médiane à 60% (CI:17-100). Perte de protection + commune chez HOV+. Effets secondaires majeurs chez HOV+ ? Les campagnes de masse ont montré leur intérêt dans l ’élimination de la rougeole mais il pose le problème des infection iatrogénique. D ’après une étude WHO de 1994, un tiers des injections lors des vaccination ne sont pas stériles dans 4 des 6 régions OMS. Les campagnes rougeole devraient entraînées la vaccination de 3.1 billions d ’enfant de moins de 15 ans d ’ici 2005. Il faudrait donc améliorer les techniques d ’injection, favoriser l ’utilisation de seringues autodestructrices et encourager les recherches d ’un vaccin non-parentéral. Y a t-il une baisse de l ’immunité après vaccination? La question n ’est pas tranchée mais en tout état de cause, cette baisse ne joue pas un rôle majeur (pas d ’augmentation de l ’incidence chez les adultes nés après 68 aux USA, TA < 5% chez ceux vaccinés depuis 10 ans ou plus). Par ailleurs, les vaccinés pourraient développer des infections asymptomatiques qui pourraient favoriser la diffusion du virus. Deux études ont montré que le risque d ’être contagieux étaient très improbables. Une attention particulière doit être apportée à la population adulte. La proportion de susceptibles est élevée parce que non exposé à la maladie ou non-vacciné, vaccinés mais non-protégé ou parce que baisse de l ’immunité. Au Brésil en 1997 26000 cas ont été confirmés et la moitié avaient entre 20-29 ans. Parmi cette population adulte, les poches de sujets à haut risque peuvent être identifiées et vaccinés. On doit également empêcher qu ’ils soient infectés en maintenant une CV élevée parmi les enfants. Les grandes villes sont aussi un haut lieu de transmission de la maladie et l ’accumulation de susceptibles parmi les enfants et les immigrés doivent être une priorité comma ça a été le cas à Mexico.

Contraintes politiques Rougeole = maladie bénigne –> Mobilisation des professionnels et du public Mobilisation de ressources –> élimination + aide aux PVD L ’éradication est conditionné par le désir et l ’engagement des politiques. L ’adhésion à une politique d ’élimination engendre la mobilisation de ressources humaines et financières. Les pays candidats à l ’élimination devront mobiliser les ressources pour éliminer le réservoir du virus chez eux mais aussi pour aider les PVD qui eux devront mobiliser les ressources pour renforcer la CV. Dans les certains pays industrialisés, le nombre de cas a suffisamment baissé pour que la rougeole ne soit plus considéré par le public et les professionnels comme une menace. Dans les PVD, la maladie reste encore souvent considéré comme une fatalité. Il faudra donc mobiliser le public comme le personnel de santé par des campagnes d ’information, campagne pouvant être étayé par les données de surveillance ou d ’études plus spécifiques sur l ’impact de la maladie dans la population.

Besoins - Définir une stratégie Finlande 2 doses et plus depuis 1982; CV> 95% + groupes cibles Amérique latine rattrapage (1-14 ans), routine (CV>90%), suivi (1-4 ans) Grande Bretagne campagne en 1994 + 2 doses France 2 doses + rattrapage 11-13 ans En Finlande, la politique choisie a été celle de 2 doses et plus. La vaccination de routine a abouti à des CV de plus de 95% et elle a été associée à la vaccination de certains groupes à risque. En Amérique latine, l ’approche se fait en 3 phases. La phase de rattrapage a consisté à vacciner tous les enfants de 1 à 14 ans quelque soit le statut vaccinal. Puis, a suivi une phase de service de routine où chaque nouvelle cohorte est vaccinée avec des CV élevé. Puis, périodiquement, des campagnes de suivi sont organisées où tous les enfants nés après la dernière campagne de rattrapage sont vaccinés En France, la stratégie adoptée après modélisation a été aussi de 2 doses: la première chez les plus de 12 mois et la seconde dose entre 3 et 6 ans. A 11-13 ans, un rattrapage éventuel se fait si l ’enfant n ’a pas reçu 2 doses. Quelque soit la stratégie, l ’important est de surveiller la population susceptible par groupe d ’âge et d ’adopter des actions spécifiques. .

Besoins - Surveillance renforcée 1. Surveillance épidémiologique Sensibilité: fièvre éruptive ? Spécificité: confirmation biologique 2. Surveillance sérologique =>Objectifs spécifiques: Diminuer et maintenir la proportion de susceptibles à des niveaux bas < 15% pour les 1-4 ans < 10% pour les 5-9 ans < 5% pour les autres cohortes d ’enfants et d ’adultes La surveillance est un élément déterminant pour mesurer l ’impact des stratégies adoptées En France, depuis 1986, la surveillance de la rougeole se fait par le réseau sentinelles et la baisse du nombre de cas de rougeole le rend moins performant. Je ne m ’étendrai pas puisque nous aurons une présentation sur le sujet Elle repose actuellement le plus souvent sur une définition clinique des cas. Outre la confirmation Plus on se rapproche de la phase d ’élimination, plus le système de surveillance devra évoluer vers l ’exhaustivité de la notification des cas. On sera aussi amener de plus en plus à déterminer l ’origine des cas, à savoir cas autochtone ou pas

Besoins - Surveillance renforcée 3. Surveillance génotypique 4. Suivi des couvertures vaccinales - par groupe d ’âge et unité géographique - Doses 1 et 2 5. Autres investigations des épidémies modélisation Une politique d ’éradication passe par des CV élevée. En France, la CV de la rougeole est mesurée à 24 mois via les certificats de santé et grâce aux enquêtes faites tous les 2 ans en milieu scolaire chez les enfants de 6 ans. Aucune donnée n e permet de mesurer la CV des 2 doses et la CV chez les enfants de 13 ans. Seule l ’analyse des certificats du 24eme mois permet de faire une analyse sur des unités géographiques plus petites que le département. La CV dose 1 stagne depuis 10 ans autour de 85%. L ’amélioration de cette CV passe par la détection des poches où la CV est basse et l ’explication de tels résultats. Une fois le problème circonscrit, des mesures adaptées pourront être prises.

Conclusion Éradication Oui mais quand ? Élimination en France Oui et en 2007 !