RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE 4 place Fillaudeau, BP 144, 17504 JONZAC tél. : 05 46 70 73 70 / fax : 05 46 70 73 72 E-mail : coordsantesocial.hs@wanadoo.fr

Le secteur géographique Le territoire regroupe 8 cantons : Archiac ,Jonzac, Mirambeau, Montendre, Montlieu la Garde, Montguyon, Pons, St Genis de Saintonge Soit 1/3 du territoire de la Charente-Maritime. Cette zone correspond au territoire de la Délégation d'Action Sociale de Haute-Saintonge définie par le Conseil Général. Part en pourcentage des personnes âgées de plus de 60 ans. 133 communes concernées en Charente-Maritime par le réseau gérontologique de Haute-Saintonge.

Les facteurs du développement Le constat Une augmentation prévisible des personnes âgées dépendantes. une population rurale âgée. Les facteurs du développement Une action gérontologique déjà engagée sur le pays de Haute-Saintonge. Une structure associative existante correspondant à un besoin local avec deux dispositifs synergiques : le réseau et un CLIC de niveau 1. La volonté et la forte implication des professionnels réunis autour de cette association. Une étroite collaboration entre les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers de l’hôpital de Jonzac.

Les objectifs du réseau gérontologique Maintenir les personnes âgées fragiles et dépendantes (GIR 1 à 4) à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales. Améliorer la qualité des soins. Retarder ou éviter l’entrée en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers dans la prise en charge de la dépendance.

Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers MAÎTRISE DES COÛTS ACTUELS : - éviter les actes ou les examens inutiles, - éviter des déplacements à répétition pour la personne âgée, - diminuer les hospitalisations de longue durée, - pratiquer des soins de proximité, moins coûteux que les soins en centre hospitalier spécialisé ANTICIPATION SUR LES COÛTS FUTURS : - éviter la création de structures et l'augmentation du nombre de places d'hébergement

Les moyens Trois points forts : Une meilleure organisation des soins et des structures Trois points forts : Rôle pivot du médecin généraliste coordonnateur du réseau pour les prestations sanitaires de ses patients. Coopération ville/hôpital pour favoriser le maintien à domicile, symbolisée par l'ouverture de l'hôpital au médecin généraliste. Articulation entre le sanitaire et le social, rôle pivot de l'assistante sociale pour les prestations sociales.

Le réseau gérontologique MAINTIEN A DOMICILE 1 Médecin généraliste coordonnateur ( pour ses patients ) Bilan 2 initial Réunion de 3 coordination Médical Plan Hôpital de proximité d'intervention L’origine de la demande d’entrée au réseau : la famille, le médecin traitant l’hôpital ou un service de convalescence. LA DEMANDE D’ENTREE AU RESEAU DOIT TOUJOURS ETRE CONFIRMEE PAR LE MEDECIN TRAITANT. Seuls les patients dont le médecin est adhérent peuvent entrer au réseau. Professionnels adhérents : - médecins 80 % - infirmiers 97 % - kiné 69 % Nb. : la Haute Saintonge compte 67 médecins généralistes. Certains médecins limitrophes sont adhérents au réseau. Social Infirmière libérale ou SSIAD Assistante sociale

Le réseau gérontologique Secrétaires de l’association SANITAIRE SOCIAL Médecins spécialistes Assistante sociale Médecin généraliste coordonnateur Collectivités locales Hôpital de proximité La personne âgée dépendante au domicile est prise en charge par une équipe pluridisciplinaire : Le médecin traitant qui est le coordonnateur L’assistante sociale Le service infirmier, le SSIAD, auxiliaire de vie, aide soignante, aide à domicile Le kinésithérapeute L’hôpital de proximité. Dès confirmation, 3 rendez-vous sont programmés par le secrétariat : - 1 pour le bilan social (domicile) - 1 pour le bilan médical pratiqué à l’hôpital - 1 autre pour la réunion de coordination (à domicile en présence de la personne âgée, ses proches et tous les intervenants). Après la réunion de coordination, le secrétariat se charge de faire suivre les dossiers à tous les acteurs concernés et informe la caisse d’affiliation du patient de l’entrée au réseau. Le rôle du secrétariat : organisation du bilan initial et de la réunion de coordination information des personnes âgées et de leur famille diffusion de l’information médicale aux professionnels de santé suivi de l’aspect financier du dispositif suivi de l’évaluation du dispositif LE PATIENT EST AU CENTRE DU DISPOSITIF Associations Auxiliaires médicaux SSIAD Maison de retraite Autres établissements de soins

Le bilan initial 1°/ LES CONSTATATIONS MEDICALES : Antécédents Séquelles de pathologies antérieures Evolution récente Pathologies en cours hôpital de proximité médecin coordonnateur Le bilan médical initial : Est réalisé au centre hospitalier de Jonzac ou Boscamnant au cours d’une hospitalisation de jour. Exceptionnellement, il peut être réalisé à domicile. Il est assuré par un médecin gériatre. Il recherche les antécédents, les séquelles de pathologies antérieures, les pathologies en cours et l’évolution récente. Il peut assurer le diagnostic des pathologies aiguës et chroniques en utilisant le plateau technique de l’hôpital.

Le bilan initial 2°/ L’Évaluation GERIATRIQUE : Sensorielle Un examen comportant au moins les évaluations suivantes : Sensorielle Nutritionnelle et du comportement alimentaire De la douleur De la continence sphinctérienne Du risque d'escarre Cognitive et de l'humeur De l'autonomie Elle évalue les grandes fonctions du sujet âgé avec les échelles validées telles que : autonomie pour les gestes de la vie quotidienne la nutrition, le risque d’escarre la douleur la continence sphinctérienne la thymie, les fonctions cognitives les risques de chute la prise de médicaments l’état buccodentaire l’état du pied les fonctions sensorielles Un entretien avec l’aidant est indispensable car il permet de vérifier les informations fournies par le patient, d’apprécier la tolérance de l’entourage familial, de proposer des solutions de répit si besoin, de préciser leur souhait dans la prise en charge de leur parent. Un compte rendu détaillé est envoyé au médecin traitant avec un projet de soins personnalisés. hôpital de proximité

Le bilan initial 3°/ LE BILAN SOCIAL : Un questionnaire renseignant sur : Le milieu de vie de la personne âgée. Le type de prise en charge actuel. Le désir du malade. La motivation de l'entourage. Les ressources financières. Les difficultés rencontrées. Le bilan social : est effectué au domicile du patient par l’assistante sociale du réseau en présence de la famille ou de l’aidant principal. il recueille des informations sur le milieu de vie de la personne âgée, le type de prise en charge actuel, le désir du malade, la motivation de l’entourage, les ressources financières et les difficultés rencontrées. assistante sociale

Le réseau gérontologique L’ASSISTANTE SOCIALE PIVOT DU RESEAU (pour les prestations sociales) Elle assure la coordination du réseau pour les prestations sociales. Elle effectue le bilan social initial. Elle élabore le volet social du plan d'intervention. Elle assure, pour chaque patient, le suivi des prestations attribuées et en comptabilise les coûts. Elle participe à l'évaluation.

Le réseau gérontologique LE MEDECIN GENERALISTE PIVOT DU RESEAU (pour les prestations sanitaires) Il assure la coordination du réseau pour ses patients. Il tient le dossier médical du patient. Il respecte le plan de soins et d'intervention. Il a signé un acte d’engagement avec le réseau. Il participe à l'évaluation.

La réunion de coordination L’admission de la personne âgée est décidée à l’issue de la réunion de coordination. La réunion de coordination est organisée au domicile de la personne. Elle permet alors d’orienter et d’organiser les interventions et de prévoir les aides techniques. Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de coordination. La réunion de coordination a lieu dans les 4 à 10 jours qui suivent le bilan médical. Tous les professionnels de santé susceptibles d’intervenir autour de la personne âgée sont invités à participer.

La réunion de réévaluation Elle est organisée annuellement au domicile de la personne âgée, dans le but de prendre en compte les nouvelles données médicales et/ou sociales susceptibles de modifier le plan d’intervention. Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de réévaluation. La réunion de réévaluation est annuelle. Elle permet de revoir le plan d’intervention. Pour des raisons médicales ou sociale, la réévaluation peut être déclenchée à la demande de la famille ou du médecin avant échéance. Le médecin généraliste perçoit, pour sa participation au bilan initial, à la réunion de coordination ainsi qu'à l'élaboration du plan d'intervention, une rémunération spécifique forfaitaire d'un montant égal à 3 C par patient. Au-delà de la première année, le médecin généraliste reçoit, pour sa fonction générale de coordination et de suivi de l'ensemble des interventions, un forfait annuel égal à 2 C par patient. Ce forfait rémunère la tenue du dossier médical, la participation à la réunion de réévaluation annuelle ainsi que la participation à l'évaluation. La participation des auxiliaires médicaux aux réunions de coordination et de réévaluation donne lieu au versement d'un forfait annuel par patient d'un montant égal à 7,5 AMI pour les infirmiers et 10,7 AMK pour les masseurs-kinésithérapeutes. La réévaluation peut-être programmée avant l’échéance annuelle pour des raisons sanitaires.

Les avantages du réseau gérontologique La prise en charge à 100% des dépenses des frais remboursés par l’assurance maladie à hauteur des tarifs de responsabilité. Le forfait complémentaire mensuel : prise en charge de produits, matériel et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile (selon une liste préétablie) La dispense d’avance de frais auprès des professionnels adhérents au réseau. Le transport est pris en charge par le réseau uniquement pour venir à l’hôpital, le jour du bilan gériatrique. Le 100 % est accordé à tous les patients du réseau, même s’ils ne sont pas en ALD (ticket modérateur) Moyenne des dépenses : - FORFAIT COMPLEMENTAIRE : 35 € - 100 % : 30 €

La liste du forfait complémentaire Une liste a été créée à partir des actes de la vie quotidienne de base, classant les fournitures en 5 catégories correspondant respectivement :       - à la mobilité et au transfert - à l’alimentation - à l’habillement - à la continence et WC - aux soins personnels et à la toilette Enfin, un certain nombre d’accessoires et produits auxiliaires des soins médicaux viennent compléter cette liste.

Le réseau gérontologique en chiffres Depuis novembre 2000, début de l’expérimentation du réseau gérontologique, 355 personnes âgées ont été évaluées. A 1er avril 2005, 209 patients sont adhérents.

REPARTITION DE LA FILE ACTIVE Répartition des bénéficiaires du réseau gérontologique REPARTITION DE LA FILE ACTIVE PAR REGIME PAR CANTON MSA 108 CPAM 76 CMR 18 GAMEX 7 TOTAL 209 ARCHIAC 23 JONZAC MONTGUYON 24 MONTLIEU LA GARDE 43 MONTENDRE 55 MIRAMBEAU 30 St GENIS SAINTONGE 6 PONS CUMUL DES PERSONNES ADMISES DANS LE RESEAU DEPUIS LE DEBUT DE L’EXPERIMENTATION LES SORTIES DU RESEAU MSA 197 CPAM 124 CMR 21 GAMEX 13 TOTAL 355 54 MEDECINS SONT CONCERNES Décès 100 Hébergement longue durée 39 Autres 7 TOTAL 146 7 personnes n’ont pas été admises à l’issue de la réunion de coordination

Le réseau gérontologique LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AGEES PRISES EN CHARGE Le niveau de dépendance des personnes adhérentes en Haute-Saintonge : GIR 3 et 4 : 48 % GIR 1 et 2 : 52 % L’âge moyen est élevé : 82 ans 25 % ont entre 80 et 84 ans 65 % ont entre 75 et 89 ans 66 % sont des femmes. Poly pathologies : ¼ des patients évalués ont une démence GIR 1 2 3 4 9 % 43 % 14 % 34 %

Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) Le niveau de satisfaction est élevé pour l’ensemble des intervenants. Le réseau gérontologique apporte un plus dans la prise en charge de la personne âgée pour : 90 % des personnes âgées et/ou leurs proches. 79 % des professionnels de santé. 80 % des assistants sociaux.

Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) LA SATISFACTION DES PROFESSIONNELS Les intervenants s’accordent sur les caractéristiques du réseau : Il propose une coordination médicale et sociale. Il facilite les relations entre les professionnels de santé et les assistants sociaux. Il rassemble les moyens du maintien à domicile. Il contribue à l’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées et de leur entourage.

Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) ENQUETE QUANTITATIVE OBJECTIF 1 : retarder le placement en EHPAD. OBJECTIF 2 : le maintien à domicile des Personnes Âgées. L’indicateur défini par les professionnels de santé et leur famille : « la possibilité de mourir chez soi » LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU : - décès à domicile 71 % - placement en institution 27 % - autre 2 %

Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) Performance du dispositif réseau par comparaison avec le groupe témoin. Patients GROUPE RESEAU Patients GROUPE TEMOIN mortalité : 14,3 % 20,8 % hospitalisation : 13,8 jours 11,8 jours Bien que le nombre de jours d’hospitalisation est plus important pour le groupe réseau, les dépenses hospitalières rapportées au mois par patients sont moins élevées. Dans le groupe réseau, les médecins recourent à des hospitalisations de « répit » en moyen séjour (donc moins coûteux) Pour le groupe témoin les courts séjours sont plus nombreux.

La demande de financement L’URCAM et l’ARH ont accordé un financement dans le cadre de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux de Santé. DEPUIS LE 1er JANVIER 2005, LE RESEAU GERONTOLOGIQUE EST UN RESEAU DE SANTE

Le fonctionnement après la pérennisation Les patients peuvent bénéficier du réseau gérontologique quelque soit :  Le degré de dépendance (de GIR 1 à 6)  Le régime d’assurance maladie Le forfait complémentaire est désormais trimestriel. Son montant s’élève à 170 euros. Une infirmière a été recrutée afin d’améliorer l’accompagnement des plans de soins. Elle assure le volet sanitaire en collaboration avec l’assistante sociale et les sorties d’hospitalisation. Un ergothérapeute devrait intervenir à domicile afin de proposer les solutions techniques nécessaires à une meilleure autonomie.

Nous vous remercions de votre attention. Réseau gérontologique de Haute-Saintonge Nous vous remercions de votre attention. .