Critères d’orientation de la personne âgée aux urgences Dr A. di CASTRI CHU Nîmes alberto.dicastri@chu-nimes.fr Collège Régional des Urgences du Languedoc Roussillon Narbonne 27 mai 2011

Les lieux : Urgences = … Service d’accueil des urgences mais aussi Unités d’hospitalisation de courte durée

Quelles personnes âgées ? Sujet âge ≥ 75 ans: - limite gériatrique - limite de la conférence de consensus de Décembre 2003 - environ 27 à 28 personnes/jour aux CHU de Montpellier ou Nîmes (soit environ 20% des passages/j) Polypathologique: - plus de 3 pathologies ? …et fragile

Qu’est ce un patient fragile ? Patient présentant un état instable caractérisé par la diminution des réserves fonctionnelles (latente), susceptible de décompensations multisystémiques brutales, souvent en cascade, lors d’une situation de stress, parfois minime.

Repérage du patient fragile En l’absence d’un « gold standard », multiplicité des grilles (dont locales) Aux urgences: ISAR (Identification Senior At Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003) HARP (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3 critères TRST (Triage Risk Screening Tool, 2001) 6 critères SHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie, 2002) 5 critères SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment, 2004) 13 critères

Self administred questionaire ISAR Identification of Seniors At Risk Identification Systématique des Aînés à Risque Mc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237 Self administred questionaire Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No Vision problems Yes/ No Memory problems Yes/ No Premorbid help need Yes/ No Current help need Yes/ No More than 3 medications Yes/ No

HARP Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996 AGE 75 ans, 0 75- 84; 1 85 2 MMS abrégé 15-21 0 0- 14 1 IADL 2 semaines avant l’admission 6 - 7 0 0 - 5 1 TOTAL 0 - 1 risque faible 2 - 3 risque intermédiaire 4 - 5 risque élevé

Nîmes 2009

Critères de fragilité Age ≥ 85 ans Troubles « cognitifs » Dénutrition Comorbidités évolutives, polymédication (iatrogénie) Troubles visuels Chutes avec critères de gravité Hospitalisation < 6 mois Isolement / vie en institution Perte ADL, IADL  aides à domicile Perception subjective de l’état de santé

si critères de fragilité et doutes quant à l’orientation Organisation nîmoise Evaluation de l’urgentiste Evaluation standard Critères de fragilité si critères de fragilité et doutes quant à l’orientation Intervention de l’équipe mobile gériatrique Evaluation gériatrique standardisée simplifiée

Evaluation de l’urgentiste Suivant la conférence de consensus de 2003: - anamnèse exhaustive - examen somatique complet - examens complémentaires orientés (biologie, imagerie)

Les pièges (raccourcis) à éviter (1) Hospitalisation pour « Placement » : souvent mauvaise évaluation initiale; ne pas tomber dans le piège  évaluation minutieuse Hospitalisation pour « Syndrome de Glissement » : personne ne sait à quoi cela correspond (pas de consensus); le plus souvent = AEG

Les pièges (raccourcis) à éviter (2) Ne pas interroger le médecin traitant, les témoins, aidants, etc. Examen incomplet, notamment ne pas faire marcher le patient lorsqu’il vit seul Ne pas rechercher une hypoTA orthostatique ( chute) Ne pas faire de bilan biologique de débrouillage (NFS, CRP, iono sang, urée, créatininémie, calcémie)

Orientation Devenir 1. Hospitalisation 3. Doute… 2. Retour à domicile Pathologie aiguë 3. Doute… Evaluation gériatrique 2. Retour à domicile Pas de signe de gravité

Comorbidités évolutives ? Pathologie aiguë Pneumopathie, AVC, OAP, etc. Monopathologique Service spécialité Polypathologique Court séjour gériatrique

1. Hospitalisation (± courte) Critères de gravité connus: syndrome confusionnel, neutropénie fébrile, pneumopathie avec critères de Fine, accident des anticoagulants, hypoglycémie sous sulfamides, syncope vérifiée, etc.

2. Critères pour RAD Pas de pathologie évolutive Environnement socio-familial présent Médecin traitant disponible, possibilité d’une consultation gériatrique rapprochée pour suivi Pas de bouleversement autonomie

3a. Intervention gériatrique Durée intervention d’environ 1h/patient: Evaluation complète du cadre de vie Evaluation sommaire des syndromes gériatriques (lien étroit avec critères de fragilité) Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) et locomotrice Réévaluation clinique

3b. Intervention gériatrique Proposition de complément d’investigations (si indiquées) Propositions: thérapeutiques, aides humaines et/ou sociales Aide à l’orientation (par exemple, en 2010 à Nîmes): - vers court séjour gériatrique (28%) ou autre court séjour de médecine (11%) - vers SSR dont gériatrique (5%), - vers structures hébergement temporaire (2%), - vers hôpitaux locaux (4%), - vers domicile (ou EHPAD) ± programmation de suivi ambulatoire (48% des patients vus)

Conclusion Collaboration étroite urgentistes – équipe mobile gériatrique Importance de la fragilité individuelle et de l’environnement, nécessité de définir un outil de repérage Meilleure orientation dans la filière de soins Mais… prise en charge chronophage; limitations structurelles par rapport à l’importance de la vague « grise »