cancer colo-rectal : le bilan gastroentérologique initial Introduction et transition cancer du sein  cancer colo-rectal Le bilan initial ça n’a pas évolué depuis la fin du siècle dernier : un peu d’épidémiologie pour replacer le problème, et beaucoup de coloscopie. marc réville hôpital saint-andré metz

cancer colo-rectal : 3ème cause de cancer en France 40000 nouveaux cas par an 20 % métastases synchrones 20 % métastases métachrones 55 % à 5 ans 2ème chez la femme (sein, 49000 vs 18000), et 3ème chez l’homme (prostate, 62000 vs 22000, poumon, 24000), 3ème en tout Chiffres classiques environ 37000 nouveaux cas en France en 2005 Enquête « 2 jours d’endoscopie en France » (SFED) extrapole à 45000 nouveaux cas en France en 2006. En moyenne 1 français sur 25. L’incidence augmente de 1% tous les ans Environ 2/3 colon et 1/3 rectum

La probabilité d’être atteint d’un CCR est minime avant 50 ans, limite retenue pour le début du dépistage organisé; Ceux là correspondent aux patients à très haut risque (PAF, HNPCC). L’âge moyen au moment du diagnostic est de 72 ans. Plus d’hommes sauf après 85 ans, où les hommes sont déjà morts d’autre chose.

cancer colo-rectal 3ème cause de cancer en France 45000 nouveaux cas par an 20 % métastases synchrones 20 % métastases métachrones 55 % à 5 ans Ce sont ces cancers métastatiques qui concernent les thérapies ciblées. Environ 17000 décès par an, au 2ème rang des décès par cancer en France. Plus de 10 % des décès par cancer. La mortalité a baissé de 5 % environ depuis une quinzaine d’années : progrès de la chimiothérapie, mais aussi de la chirurgie (rectum) et dépistage.

le bilan initial : la tumeur l’extension le patient cancer colo-rectal le bilan initial : la tumeur l’extension le patient Le patient : terrain, statut OMS, état nutritionnel : importants pour définir le projet thérapeutique L’extension : cf imagerie La tumeur :

cancer colo-rectal évaluation de la tumeur : l’examen clinique et l’interrogatoire l’endoscopie les alternatives à la coloscopie La clinique = l’examen : foie, palpation abdominale, recherche d’ADP; TR particulièrement important ans le cadre du cancer du rectum  distance / marge et conservation sphinctérienne Et l’interrogatoire à la recherche de prédispositions génétiques : - Âge Cancers épidémiologiquement liés (CCR, grêle, endomètre, voies urinaires) chez le même patient; spectre élargi : + estomac, ovaires, voies biliaires Critères d’Amsterdam II dans la famille : - au moins 3 sujets atteints d’un cancer du spectre HNPCC - au moins 2 générations successives - au moins 1 liaison au premier degré - au moins 1 cas < 50 ans Recherche MSI : cancer du spectre < 60 ans, ATCD familial au 1er degré d’un cancer du spectre. Consultation oncogénétique : Amsterdam complet ou élargi ou MSI+.

la coloscopie : indications légales population à risque élevé : un antécédent familial au premier degré avant 60 ans ou 2 cas familiaux au premier degré de CCR quel que soit l’âge antécédent personnel de polype ou de cancer colite chronique RCH ou Crohn après 10 à 15 ans d’évolution acromégalie Ce sont les recommandations de l’ANAES, rebaptisées HAS mais qui n’ont pas changé depuis 2004 On zappe les familles à risques très élevés (PAF et HNPCC), représentent environ 3% des cas ATCD familial = cancer ou adénome (pas toujours facile à certifier) ça ou 2 CCR familiaux  1ère coloscopie à 45 ans ou 5 ans avant le cas index ATCD familial après 60 ans : le risque est accru mais pas de recommandation officielle

la coloscopie : indications légales population à risque moyen : symptômes récents après 50 ans, ou résistants au traitement rectorragies rouge vif après 50 ans ou chroniques rouge foncé endocardite à streptococcus bovis ou entérocoque risque moyen sans signe d’appel : hémoccult de 50 à 74 ans Risque moyen = tous les autres : Hémoccult, sauf terrain incompatible avec un traitement au cas où une tumeur serait mise en évidence.

la coloscopie dans la vraie vie Coloscopie : ce que l’on fait effectivement 1.2 millions de coloscopies en France en 2006, 875000 polypes réséqués Dépistage et prévention représentent la moitié des indications L’exploration diagnostique de manifestations cliniques ou biologiques représente l’autre moitié MICI : cause classique mais peu importante d’explorations endoscopiques L’acromégalie également

la coloscopie dans la vraie vie indication des examens de dépistage hémoccult = 13% des 27% de colo de dépistage, environ 40000 colo pour hémoccult par an en France les chiffres augmentent depuis 2004 (22 départements pilote) les colo pour convenance personnelle diminuent : hors recommandations… C’est comme ça qu’on fait; fait-on bien?

rentabilité de la coloscopie ATCD familiaux ont une très mauvaise rentabilité, or représente près de 80% des indications de dépistage… la demande personnelle fait presque 3 fois mieux… et les symptômes à peine plus.

rentabilité de la coloscopie situation nombre de sujets à explorer pour détecter un CCR rectorragie 8.9 hémoccult positif 9.8 melaena 9.9 anémie ferriprive (gastro N) 13 symptômes coliques 109 antécédent familial 141 sujet asymptomatique > 50 ans 143 surveillance après polypectomie 317 surveillance RCH 360 Autre présentation : symptômes et ATCD ont le même rendement après polypectomie, le risque diminue +++ RCH le risque est minime

la coloscopie dans la vraie vie les coloscopies pour saignement représentent ¼ des indications, et ont diagnostiqué les 2/3 des CCR. On est en plein dans la campagne publicitaire pour le dépistage organisé, qui en Moselle a commencé en 2004 :

résultats de la première campagne de dépistage en moselle (31/12/2007) population cible : 270 000 personnes Taux de participation 40 %; 2833 tests positifs (2.8 %) 2425 coloscopies réalisées (88.3 %) 732 adénomes (30 %) 203 cancers (8.4 %) dont 47 (17.6 %) stade 3 ou 4 Depuis 1999, l’efficacité du dépistage de masse est démontrée sur la diminution de la mortalité par CCR population cible 16 millions de personnes en France Hémoccult - : 1/3 des cancers diagnostiqués surviennent là : hémoccult loupe un cancer sur 3 Dans la vraie vie, les stades 3 et 4 représentent 26 et 22% des cancers diagnostiqués, soit près de la moitié à eux deux. Le 1er progrès de la coloscopie sera de bien sérier les indications : généralisation du dépistage organisé en 2008 révision des recommandations?

les progrès de la coloscopie la chromoendoscopie les systèmes d’amélioration de l’image l’endoscopiste Indigo carmin, rehausse le relief muqueux Indication des colorations : HNPCC, MICI, indication ciblée sur lésion focale; Ca prend beaucoup de temps

les progrès de la coloscopie la chromoendoscopie les systèmes d’amélioration de l’image l’endoscopiste nouveaux coloscopes : HD, angle de vue plus grand, NBI en série (coloration virtuelle en filtrant certaines longueurs d’onde pour rehausser le relief et les structures vasculaires. Ca va plus vite que la coloration

les progrès de la coloscopie la chromoendoscopie les systèmes d’amélioration de l’image l’endoscopiste Descente < 6’ : 14.8 % de polypes; 2.6 % d’adénomes avancés Descente > 6’ : 28.3 % polypes, 6.4 % adénomes avancés NEJM 2006, et d’autres études depuis. Mais on s’en doutait déjà avant. temps d’exploration polypes polypes avancés < 6 minutes 14.8% 2.6% > 6 minutes 28.3% 6.4%

les limites de la coloscopie contraintes : préparation, anesthésie, hospitalisation complications : perforation essentiellement, risque < 0.1 % limites : - 3.4 % des cancers ont eu une colo < 3 ans 2 à 26 % de polypes ratés La préparation est indispensable pour toute exploration du colon, quelle que soit la méthode. Le risque de perforation est inférieur à 0.1% pour les coloscopies diagnostiques; les techniques de mucosectomie augmentent un peu le risque hémorragique, mais diminuent le risque de perforation par polypectomie. 60 à 80 % des CCR se développent à partir d’un adénome, donc pas tous. Les études en double coloscopie montrent que on rate jusqu’à 26% des polypes de moins de 5 mm, et jusqu’à 2% des polypes d’1 cm et plus !

les alternatives à la coloscopie la coloscopie virtuelle par scanner les coloscopes « automatiques » la vidéocapsule colique Existe depuis 10 ans, progrès TDM et informatique  performances croissantes, devient concurrentielle.

la coloscopie virtuelle Polypes avancés en coloscopie 3.4% contre 6.4% dans l’étude sur le temps de descente… Perforation >> chiffres habituels : coloscopistes mauvais ? Nouvel Observateur; 25/10/07 (NEJM + 3 sem.) : promenade spectaculaire, 20 secondes, 150 €, moins invasif kim et al, nejm 2007 polype avancé perforation colo virtuelle 3.2% 0 coloscopie 3.4% > 0.2% polypes < 6 mm surveillés, 6-9 mm au choix.

la coloscopie virtuelle Consensus SFED SFR : - Le dépistage de masse (risque moyen) reste inchangé : hémoccult Risque élevé : coloscopie en première intention refus de coloscopie, la CV est une alternative, et une résection par coloscopie est indiquée pour tout polype visualisé en CV la sensibilité est la même pour les lésions de plus d’un cm la préparation est la même tolérance et acceptabilité sont comparables irradiation et côté purement contemplatif consensus SFED/SFR : CV alternative si échec ou refus colo

les coloscopes du futur Aer-O-Scope vidéo-capsule colique Comme la vidéocapsule, invention israélienne usage unique, pas d’anesthésie, pas de médecin, pas de geste thérapeutique…

les coloscopes du futur Ø11 mm 31 mm Aer-O-Scope vidéo-capsule colique Un peu plus longue que la capsule SB2 4 images par seconde, 2 de chaque côté s’éteint toute seule 3  100 minutes puis 10 heures d’autonomie exploration totale du colon dans 75% des cas difficultés : préparation, sensibilité, évaluation de la taille des lésions visualisées.

les coloscopes du futur Aer-O-Scope vidéo-capsule colique Évaluation en cours

conclusion pour une meilleure sélection des candidats à la coloscopie : les futurs hémoccult? la coloscopie virtuelle? Aer-O-Scope ou vidéo-capsule? la coloscopie, un acte thérapeutique. L’Hémoccult du futur : altérations de l’ADN fécal, de l’ADN sanguin? seuil de sensibilité difficile à régler, coût tout examen de dépistage qui permettra de sélectionner les coloscopies à visée thérapeutique.