« MEILLEUR ARTICLE » DE L’ANNEE EN ONCO-RADIOTHERAPIE MARC ALFONSI 1ers MACA de la SFCP AJACCIO 9-12 mai 2012

Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial Christopher M Nutting, James P Morden, Kevin J Harrington, Teresa Guerrero Urbano, Shreerang A Bhide, Catharine Clark, Elizabeth A Miles, Aisha B Miah, Kate Newbold, MaryAnne Tanay, Fawsi Adab, Sarah J Jeffer ies, Christopher Scrase, Beng K Yap, Roger P A’Hern, Mark A Sydenham, Marie Emson, Emma Hall, on behalf of the PARSPORT trial management group Lancet Oncology 2011; 12: 127-136

Pourquoi cet article? C’ est le seul essai randomisé comparant l’IMRT (RCMI) à la RC3D en ORL, alors que la technique est admise dans le but de protéger les glandes salivaires par de multiples équipes internationales. La xérostomie=effet secondaire redoutable Argument pour l’officialisation de la technique: HAS, tarification adaptée….etc.

Intérêt de l’étude La radiothérapie et le principal traitement non chirurgical des cancers épidermoïdes de VADS Taux élévé de contrôle tumoral à 5 ans: -85% pour les stade I et II -60-70% pour les stades III et IV Les effets secondaires à long terme en particulier la xérostomie dégrade la qualité de vie Les études préliminaires montrent qu’une diminution de la dose aux parotides à 24-26Gy permet de récupérer un flux salivaire fonctionnel

Méthodes Essai randomisé phase 3 avec 6 centres de recrutement britanniques Recrutement du 21 janvier 2003 au 7 décembre 2007 Carcinomes épidermoïdes de l’oro et hypopharynx Radiothérapie seule ou post-opératoire sans chimiothérapie concomittante, mais possibilité de chimiothérapie néo-adjuvante Statut des patients OMS 0 ou 1, tous stades mais M0 Pas de traitement par Amifostine ni Pilocarpine

Méthodes Randomisation 1:1 Traitement: - post-opératoire :60-65Gy lit tumoral 50GY prophylaxie ganglionnaire en 25 fractions pour la RC3D ( 25+5 fractions) et 60Gy tumoral et 54Gy ganglionnaire en 30 fractions pour la RCMI -radiothérapie seule:65Gy sur le lit tumoral Evaluation des réactions aigues par le NCI common toxicity criteria Evaluation des réactions tardives selon LENT SOMA et RTOG score Mesure périodique du flux salivaire Questionnaire de QoL HN35

94 pts 47 RC3D 47 RCMI 6DC dans la 1ère année 41 en vie à 12 mois 7 exclusions 34 évaluables 1 déviation du protocole 29 DSF à 12 mois 5 en poursuite évolutive ou récidive 29 DSF à 24 mois 5DC 6DC dans la 1ère année 41 en vie à 12 mois 2 exclusions 39 évaluables 2 déviations du protocole 37 DSF à 12 mois 2 récidives 29 DSF à 24 mois 7 en poursuite évolutive ou récidive 3DC

RC3D RCMI 57,3 59,5 12 (26%) 14 (30%) 42(89%) 41 (87%) 5 (11%) 6 (13%) AGE MOYEN 57,3 59,5 NOMBRE DE FEMMES 12 (26%) 14 (30%) STATUT OMS 0 42(89%) 41 (87%) STATUT OMS 1 5 (11%) 6 (13%) SITE TUMORAL OROPHARYNX 40 (85%) HYPOPHARYNX 7 (15%)

RC3D RCMI T1 6 (13%) T2 27 (57%) 22 (47%) T3 11 (23%) 16 (34%) T4 3 (6%) N0 23 (49%) N1 9 (19%) 15 (32%) N2a 7 (15%) 2 (4%) N2b 10 (21%) N2c 1 (2%) N2(non défini) N3 3(6%) STADE 1et 2 8 (17%) STADE 3 et 4 39 (83%)

RC3D RCMI CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE OUI 19 (40%) 20 (43%) NON 28 (60%) 27 (57%) TYPE DE RADIOTHERAPIE PRIMAIRE 32 (68%) 39 (83%) POST-OPERATOIRE 15 (32%) 8 (17%)

RC3D RCMI 65Gy 50Gy 54Gy 61Gy 25,4Gy 47,6Gy DOSE DE RADIOTHERAPIE MEDIANE : TUMEUR ET GANGLIONS ENVAHIS 65Gy MEDIANE : GANGLION PROPHYLACTIQUE 50Gy 54Gy MOYENNE PAROTIDE CONTROLATERALE 61Gy 25,4Gy MOYENNE HOMOLATERALE 47,6Gy

Xérostomie aigue

Xérostomie aigue

Modification du flux salivaire

Modifications aigues du flux salivaire

Xérostomie tardive (RTOG)

Xérostomie tardive (RTOG)

Xérostomie tardive (LENT SOMA)

Xérostomie tardive (LENT SOMA)

Evolution du flux salivaire

Autres réactions Les autres réactions ne présentent pas de différence significative sauf: l’asthénie pendant le traitement significativement plus élevée dans le bras RCMI 74% contre 41%

SURVIE Survie globale à 2 ans : -76% pour la RC3D -78% pour la RCMI Survie sans récidive à 2 ans: -80% pour la RC3D Pas de récidive dans le volume parotidien protégé

Discussion (1) Elle peut être menée à la lumière d’une étude rétrospective plus récente : Simultaneous integrated boost using IMRT compared with conventional radiotherapy in patients treated with concurrent carboplatine and 5FU for locally advanced oropharyngeal carcinoma Sébastien Clavel and all; centre hospitlier de l’université de Montréal Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol82, N°, 2 pp. 582-589, 2012

Discussion (2) Etude rétrospective entre janvier 2000 et décembre2007 100 pts en RCMI (70Gy en 33fractions) 149 pts en RC3D (70Gy en 35 fractions) Suivi médian à 42 mois

Discussion (3). Toxicités aigues RC3D (149) RCMI (100) p MUCITE gr 2-3 111 (77%) 73 (75%) 0,33 EPIDERMITE gr 2-3 92 (65%) 44 (45(%) 0,02 NUTRITION ENTERALE 75 (50%) 46 (46%) 0,50 HOSPITALISATION 46 (31%) 20 (20%) 0,08 DUREE MOYENNE 12 JOURS 11 JOURS 0,76 PERTE DE POIDS -9 % -10,1% O,22 DECES PENDANT ET 30 JOURS APRES LE TRAITEMENT 2 1

Discussion (4).Xérostomie tardive

Discussion (5).Survie à 3 ans RC3D RCMI P CONTRÔLE LOCO-REGIONAL 84,4% 95,1% 0,005 SURVIE SANS RECIDIVE 69,3% 85,3% 0,001 SURVIE GLOBALE 75,2% 92,1% <0,001

CONCLUSIONS Protection salivaire prouvée Xérostomie à long terme nettement améliorée Meilleurs résultats dans la pratique courante Ouverture vers une augmentation des doses (essai SIB, gortec 2004-01) Amélioration de le qualité de vie voire du pronostic Réflexion sur de nouvelles stratégies d’association en particulier avec les molécules ciblées