Observationnelle pharmacoépidémiologique prospective- Mars à Juin 2010 46 centres :CAC,CSP ,CLD, CHU ou CHR, Cliniques privées Registre = 7 jours (n= 512) , Phase Cas= 7 jours (n=76) , puis autoquestionnaire (n=35) Douleur de fond était stabilisée depuis au moins 3 jours par un traitement opioïde fort. Exclues douleurs neuropathiques pures

4 patients sur 5 souffrent d’ADP LORSQUE LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉE: TOUT RESTE À FAIRE !!! LORSQUE LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉE: TOUT RESTE À FAIRE !!! 4 patients sur 5 souffrent d’ADP 85,3% Adepi 2010 ( registre n= 512) 81,4% Di palma 2000 (n=183) 82 % EPIC 2009(n=4824)

Lorsque la douleur de fond est contrôlée: ADEPI REGISTRE n=512 Lorsque la douleur de fond est contrôlée: Tout reste à faire !!! QUALITÉ DE VIE (Skinner 2006, Davies EBJM in press ) ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION (Portenoy 1999, Caraceni 1999) CONSULTATIONS MÉDICALES, HOSPITALISATIONS EN URGENCE , DURÉE HOPSIT COÛT FINANCIER (Fortner 2002) Portenoy RK et al Pain 1999, 81: 129-34

Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes Durée médiane 64,8% ≤ 30 mn Fréquence médiane ≤4/J =67,7% Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes ( cas n=75 ; 26,2% vs 6,1% p=0,026). Fentanyl femmes > Hommes (n=76 ; 51,2% vs 24,2% , p=0,013 ) Soulagement + rapide (15mn ) (n=73, ; 42,9% vs 19,4% , p= 0,022) .   5

24/ 29 PATIENTS VARIABILITÉ INTENSITÉ >2 POINTS Variabilité intra individuelle de l’intensité douloureuse des crises (cas ) 24/ 29 PATIENTS VARIABILITÉ INTENSITÉ >2 POINTS

BIEN À TRÈS BIEN SOULAGÉ 60,9% (15MN) 47 % DI PALMA 2000 39 % Moyennement à pas soulagé à 15 mn ¼ Citrates de fentanyl 70 ans et plus : 68,9% ADP ≤30 MN Moins souvent traités par citrates de fentanyl

Pas de prise d’un traitement a chaque ADP ? UN DEFI A RELEVER !!!! Pas de prise d’un traitement a chaque ADP ? 26 % Di palma 2000 - 33% ADEPI 2010 Education Thérapeutique ? Citrate de fentanyl, morphine et oxycodone IV ?

MISE AU POINT SUR L’UTILISATION DU FENTANYL TRANSMUQUEUX Groupe de Travail : AFSOS /SFAP/SFETD Présidence : Philippe Poulain, Médecin.    Pr I.Krakowski, AFSOS Oncologue Pr JF. Morere, AFSOS Oncologue Dr N. Jovenin, AFSOS Oncologue Dr D. Ammar, AFSOS Médecin douleur Dr P. Hubault, SFAP Oncologue Pr M. Filbet, SFAP Médecin soins palliatifs Dr N. Michenot, SFAP Médecin soins palliatifs Dr C. Delorme, SFETD Médecin douleur Dr T. Delorme, SFETD Médecin douleur Pr A. Serrie SFETD, Médecin douleur Dr S. Rostaing SFETD Médecin douleur/ soins palliatifs Pr B. Diquet, Pharmacocinéticien

DÉFINITION Les ADP sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace. ADP ADP ADP ADP Traitement opioïde de base Évolution dans le temps

DÉFINITION DU TRAITEMENT EFFICACE Un traitement efficace se définit par (SOR 2003) : Une douleur de fond absente ou d’intensité faible, Un respect du sommeil, Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements supérieure à 50 %, Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer, restent possibles ou peu limitées par la douleur, Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DEFINITION DES ADP DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Douleur de fin de dose (HAS mars 2010) Douleur intermittente ou épisodique (BPS 2004) Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADP et inciteront à réévaluer le traitement de fond : augmentation de dose notamment. (Accord professionnel)

Évaluer les mécanismes physiopathologiques des ADP ADP: DES DOULEURS POLYMORPHES 17% provoqués et spontanés Davies EJP 25% plusieurs types d’ADP Portenoy 90-99 Évaluer les mécanismes physiopathologiques des ADP (nociceptifs, neuropathiques, mixtes) La majorité des ADP, répond à l’administration de citrate de fentanyl transmuqueux. (Accord professionnel)

ADP NEUROPATHIQUES Ré-evaluer le traitement de fond des douleurs neuropathiques :épargne morphinique (Accord professionnel)

DÉFINITION 4 PREVISIBLES 50% à 60% SPONTANEES 20% à 60% PROVOQUÉES PAR LES SOINS , LES ACTES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES PROVOQUES Volontaitres:Mouvemens… Involontaires :déglutition défécations, toux 4 Le fentanyl transmuqueux peut être utilisé pour traiter de façon préventive un ADP prévisible (notamment pour les soins). Selon la spécialité, l’administration aura lieu 10, 15 ou 30 minutes au moins, avant le soin (Accord Professionnel)

Traitement des ADP des douleurs chroniques cancéreuses INDICATION CITRATE DE FENTANYL : AMM Traitement des ADP des douleurs chroniques cancéreuses ET Opioïde de fond ≥60 mg /j d’équivalent morphine par voie orale, depuis au moins7 jours .

INDICATION Quel que soit l’opioïde utilisé en traitement de fond. Non recommandés : -Titration de la douleur de fond -Opioïdes administrés par voie IV. (Accord professionnel) >4 ADP/j plusieurs jours consécutifs: adaptation du traitement de fond (après réévaluation de la douleur et de son mécanisme).(AMM)

1: Phase de Titration Actiq® 15 min après dissolution soit :   Actiq® 15 min après dissolution soit : Jusqu’à 30 min après le début d’utilisation (HAS) 200 µg  200 µg 400 µg  200 µg 600 µg  200 µg 800 µg  400 µg 1200 µg  400 µg 1600 µg  - Instanyl®  10 min dans l’autre narine, après première pulvérisation (HAS)   Pecfent®   15 à 30 min dans l’autre narine, après première pulvérisation (accord professionnel) 50 µg  50 µg 100 µg  100 µg 200 µg  200 µg µg  100 µg 400 µg  400 µg Abstral® 15 mn après mise en place sous la langue. (HAS)   100 µg  100 µg 200 µg  100 µg 300 µg  100 µg 400 µg  200 µg 600 µg  200 µg 800 µg  - Effentora® 15 mn après dissolution soit : Jusqu’à 30 min après mise en place du comprimé (HAS) 100 µg  100 µg 200 µg  200 µg 400 µg  200 µg 600 µg  200 µg 800 µg  - Commencer par la plus faible dose et titrer Pas corrélation entre la dose de fentanyl transmuqueux efficace et la dose du traitement opioïde de fond (AMM). Pas d’équiantalgie entre diverse spécialités = « re-titrer ». Trouver la dose minminum efficace pour limiter le risque d’effets secodaires , en une seule administration (= ceux de autres opioides )

APRES TITRTAION (accord professionnel) Réadministration: 4h (HAS) basé sur les études cliniques d’enregistrement Recommandations: Pas possible de donner des recommandations générales pour assouplir (pharmacocinétique = demi-vie du fentanyl, de 15 à 25 h) : prudence lors d’administrations répétées. La prise d’une dose supplémentaire dans un délai plus court peut se justifier sous couvert d’une surveillance clinique rapprochée. En ambulatoire: ne pas prendre de dose supplémentaire si le patient est somnolent quel que soit le délai écoulé depuis la dernière prise. Variabilité importante d’intensité : Seuls Actiq ® et Effentora ® permettrent une modulation de la dose absorbée, en arrêtant l’application ou en retirant le comprimé avant la fin de la dissolution. (accord professionnel)

LE QUEL CHOISIR ? Nasales et orales : même indications Nasales recommandés si mucites ou lésions bucco-gingivales. (accord professionnel) Nasales déconseillée si congestion nasale traitée par un vasoconstricteur local (risque de réduction de l’absorption) et contre indiquée en cas d’obstruction sévère des voies aériennes, d’épistaxis chronique ou de radiothérapie de la face. (accord professionnel)

CONDITIONS DE PRESCRIPTION Prescription de 28 jours Délivrance fractionnée de 7 jours Ordonnance sécurisée. Cette délivrance fractionnée peut être annulée pour toutes les spécialités si le médecin mentionne précisément sur l’ordonnance « à délivrer en une seule fois ». Première ordonnance phase de titration , puis ordonnance de suivi avec la dose tirée

Merci de votre attention