Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012 ITSS Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012

Plan Épidémiologie Définitions Questionnaire Facteurs de risque Examen Physique Dépistage Les différents ITSS Counseling

Épidémiologie Chlamydia est la plus fréquente des ITSS à déclaration obligatoire Groupe le plus touché : filles de 15 à 24 (>1% par année) Gonorrhée en augmentation au Québec ♂ > ♀ Augmentation importante chez filles de 15 à 19 ans

Définitions Période de latence (période fenêtre) Délai entre l’acquisition de l’infection et le moment où les analyses biomédicales permettent de détecter l’infection Possibilité de transmettre l’infection durant cette période Sert à savoir le moment idéal pour dépister Peut servir à interpréter le résultat chez ceux qui ont une faible probabilité de venir pour un deuxième rendez-vous

Définitions Période d’incubation Délai entre acquisition de l’infection et l’apparition des symptômes Peut être plus longue que la période de latence

Cas clinique… Amélie,18 ans, se présente à la clinique pour un dépistage ITSS car elle a un nouveau partenaire. Quels éléments recherchez-vous au questionnaire? À l’examen physique? Quels ITSS dépisterez-vous et commentÉ

Questionnaire - Généralités Raison de consultation Âge Atcd ITSS Dernier dépistage Atcd pertinents / allergies Rx / GPA Vaccin hépatite B / Gardasil Antibiotiques dans les 4 dernières semaines

Questionnaire – Hx sexuelle Orientation Hétéro / homo / bi Type de relations Oral / génital / anal Méthode contraceptive Utilisation du condom – fréquence DDM – explorer possibilité de grossesse Dernier Pap test

Questionnaire – Fx de risque Partenaires multiples? Nombre dans dernière année? Dernier mois? Contact avec ITSS? Suspecté? Date du contact Drogues IV? Tatouage? Perçage? Transfusion? Immigrant? Voyage? Prostitution? Prison?

Questionnaire – Symptômes Écoulements Urétral / vaginal / anal Prurit Pubien / vulvaire / anal Dysménorrhée Douleurs abdo Dyspareunie Spotting

Questionnaire – Symptômes Brûlements mictionnels / dysurie / pollakiurie Mal de gorge Lésions cutanées / génitaux Gonflements articulaires Jaunisse Symptômes systémiques

Facteurs de risque < 25 ans Contact sexuel avec une personne infectée Nouveau partenaire ou plus de 2 partenaire dans la dernière année Monogamie en série Pas de méthode contraceptive de type barrière

Facteurs de risque Travailleur ou client de l’industrie du sexe Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : argent, drogues, abri, nourriture Être sans-abris Partenaires anonymes Victime d’agression/abus sexuel

Facteurs de risque Atcd d’ITSS Utilisation de drogues IV ou IN Consommation de substances comme ROH ou drogues psychoactives – surtout si combiné avec des relations sexuelles Pratiques sexuelles à risque : partage de jouets, relations avec échanges sanguins (sadomasochisme inclus)

Examen Physique - ♀ Gorge Pubis Vulve Vagin Col Utérus Annexes Téguments Adénopathies inguinales

Examen Physique - ♂ Gorge Pubis Pénis Testicules Prostate Anus Téguments Adénopathies inguinales

Dépistage Demander les tests nécessaires selon les facteurs de risques et les demandes du patient q6mois ou plus souvent chez ceux avec plusieurs facteurs de risques

Dépistage Dépistage vs culture gonorrhée et chlamydia Site de prélèvement selon Sx Prise de sang : VDRL, VIH, hep C, hep B On peut vérifier le statut immun à hep B Herpès Analyse et culture d’urine Culture vaginale si suspicion de vaginite pH / KOH / visualisation au microscope

…Cas clinique 2 semaines plus tard, vous recevez un résultat positif pour chlamydia. Vous appelez Amélie pour l’informer et lui prescrire le traitement Que donnez-vous comme traitement? Elle se demande pourquoi doit-elle prendre des antibiotiques, si elle n’a pas de symptômes. Que répondez-vous?

Chlamydia Bactérie gram négatif intracellulaire Transmission Chlamydia trachomatis Nécessite prélèvement de cellules Transmission Contact sexuel Vertical – lors de l’accouchement

Chlamydia Symptômes chez la femme Asymptomatique (majorité) Cervicite mucopurulente (présentation principale) Saignement vaginal post-coïtarche endométrite – salpingite – péritonite Urétrite Bartholinite Conjonctivite Péri-hépatite – syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Chlamydia Symptômes chez l’homme Asymptomatique Urétrite Épididymite Prostatite Proctite Conjonctivite

Chlamydia Complications Infertilité Grossesse ectopique Maladie inflammatoire pelvienne (PID) Douleurs pelvienne chronique

Chlamydia Diagnostique Prélèvement Période de latence Par culture ou PCR Prélèvement ♀ : endocol ♂ : urinaire – 10 premiers cc pour avoir des cellules urétral Période de latence 2 semaines Période d’incubation 2 à 5 semaines

Chlamydia Grossesse Symptômes chez nouveau-né Dépistage en début de grossesse Risque de rupture prématurée des membranes Risque d’endométrite post-partum Risque pour le nouveau-né Symptômes chez nouveau-né Conjonctivite – vers 1 à 3 sem Pneumonie atypique – vers 2 à 3 mois

Chlamydia Traitement : Antibiotique unidose (code K) Azithromycine – 1g (4 co) x 1 Autres options : Doxycycline – 100 mg bid x 7j Ofloxacin 300 mg bid x 7j Grossesse ou allaitement – Amoxil 500 mg tid x 7j

Chlamydia Traitement : Traite également de partenaire (code L) Tous ayant eu contact dans les 60 derniers jours ou le dernier seulement si cela remonte à plus de 60 jours Rechercher d’autres ITSS (gonorhée) Abstinence pour 7 jours post-tx Éducation et prévention

Chlamydia MADO Suivi: Dépistage 6 mois après l’infection initiale pour réinfection possible chez tous Contrôle 4-6 sem post traitement (par PCR) si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes d’observance possible Échec antérieur au traitement

Gonorrhée Diplocoque gram négatif Transmission Neisseria gonorrhea Contact sexuel Vertical – lors de l’accouchement

Gonorrhée Symptômes chez la femme Asymptomatique (surtout) Cervicite muco-purulent (signe le plus fréquent à EP) salpingite Urétrite Bartholinite

Gonorrhée Symptômes chez l’homme Urétrite – dysurie avec écoulement Épididymite Rarement asymptomatique

Gonorrhée Symptômes chez les 2 sexes Proctite – surtout homosexuels Infection du pharynx Gonococcémie, arthrite

Gonorrhée Complications Infertilité Grossesse ectopique Maladie inflammatoire pelvienne (PID) Douleurs pelvienne chronique Gonococcémie Arthrite septique

Gonorrhée Diagnostique Prélèvement Par culture/coloration de gram si sympto Par PCR si asympto Prélèvement ♀ : endocol ♂ : urinaire/urètre Gorge Anus Sang Liquide synovial

Gonorrhée Période de latence Période d’incubation 1 semaine 2 à 7 jours

Gonorrhée Grossesse Symptômes chez nouveau-né Dépistage en début de grossesse Salpingite, douleurs pelviennes Avortement septique Gonococcémie Symptômes chez nouveau-né Ophtalmie néonatale gonococcique Prophylaxie universelle avec érythromycine Septicémie

Gonorrhée Traitement : Antibiotique unidose (code K) Si uréthrale, endocervicale ou anale Cefixime – 800 mg x 1 Ceftriaxone – 250 mg IM x 1 Si allergie au céphalo – azithromycine 2g x 1 Si pharyngé Toujours traiter pour la chlamydia également, même si labo négatif Grand risque de co-infection

Gonorrhée Traitement : Traite également de partenaire (code L) Tous ayant eu contact dans les 60 derniers jours ou le dernier seulement si cela remonte à plus de 60 jours Rechercher d’autres ITSS Abstinence pour 7 jours post-tx Éducation et prévention

Gonorrhée MADO Résistance possible aux céphalosporines et donc il est important d’obtenir une culture de contrôle 1-2 semaines post-tx Dépistage 6 mois après l’infection initiale pour réinfection possible chez tous

Gonorrhée Suivi: Contrôle 1-2 sem post traitement plus important si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes d’observance possible Échec antérieur au traitement Infection pharyngée

Cas clinique… Julie, 22 ans, se présente au SRV pour des ‘petits bobos’ ayant apparus à la région génital depuis 2 jours Quels questions lui poserez-vous? Quels diagnostiques sont à considérer?

Herpès Herpès virus hominis ou herpès simplex Type 1 – classiquement oral Type 2 – classiquement génital Intracellulaire obligatoire Nécessite prélèvement dans ulcération Transmission Contact direct Sécrétions orales Sécrétions génitales

Herpès Évolution Condition chronique Primo-infection Récurrences Excrétions asymptomatiques – contagiosité et transmission principale Condition chronique

Herpès Primo-infection Épisode la plus symptomatique et la plus longue associé avec des symptômes systémiques Peut être asymptomatique Incubation de 2 à 7 jours Lésions cutanées douloureuses au niveau génital associées à des adénopathies douloureuses Vésicules sur fond érythémateux → ulcérations → croûtes Lésions durent 1 à 3 semaines

Herpès Primo-infection Peut s’accompagner de: Dysurie Rétention urinaire Pertes vaginales abondantes, si infections vaginales Symptômes systémiques – fièvre, malaises Pharyngite Lésions extra-génitales Complications neurologiques – comme encéphalite

Herpès Récurrences Réactivation du virus – les Ac circulants me sont pas protecteurs Fréquence variable Souvent précédées de prodrome – picotements, brûlures Vésicules durent quelques jours Douleurs moins sévères que la primo-infection Peu ou pas de symptômes systémiques

Herpès Complications Récurrences Détresse psychologiques Cofacteur dans la transmission du VIH

Herpès Diagnostique Prélèvement Période de latence Par culture ou PCR Sérologie type 1 vs type 2 par en dépistage Prélèvement Au niveau d’une lésion active ulcérée Période de latence 6 à 12 semaines Période d’incubation 2 à 5 semaines

Herpès Grossesse Primo-infection peut causer avortement spontané ou accouchement prématuré Traitement antiviral à partir de 36 semaines de grossesse en prévention Risque d’infection du nouveau-né si vésicules présentes à l’accouchement Virémie, lésions cutanées, encéphalite, pneumonie Césarienne si lésions actives

Herpès Traitement : Non curatif Antiviraux : Diminuer sévérité et durée des épisodes Primo-infection : famcyclovir 250 mg tid x 5j valcyclovir 1g bid x 10j Récurrences : famcyclovir 125 mg bid x 5j valcyclovir 1g die x 3j ou 500 mg bid x 3j

Herpès Traitement : Prophylaxie Plus de 6 récurrences par années/ lésions sévères/ diminution de la qualité de vie Valcyclovir 500 mg die ou 1g die (si plus de 9 épisodes par année) Hospitalisation si rétention urinaire, atteinte systémique importante ou immunosuppression Explications et support Importance du condom pour éviter transmission

Syphilis Spirochète – bactérie Transmission Treponema pallidum Contact direct – génital, anal, oro-génital, avec des lésions Vertical Contact indirect – ex: jouets sexuels Sang/produits d’injection

Syphilis Évolution en plusieurs stades Maladie chronique (si non traité) caractérisée par des périodes d’activité clinique suivies de périodes sans évidence clinique d’infection Stades: Primaire Secondaire Latence Tertiaire La première année d’infection inclut 1°, 2° et le début de la latence

Syphilis Syphilis primaire Incubation de 3 à 90 jours (majorité 3 sem) Chancre unique et indolore (surtout) Ulcération induré avec contours bien définis Au site d’inoculation Génital, anal, buccal Très souvent inaperçu Guérit en 3 – 6 semaines Adénopathie satellite, ferme, indolore, mobile Période la plus contagieuse

Syphilis Syphilis secondaire 2 – 12 semaines après le chancre (parfois des mois) Lésions cutanées Pouvant toucher les paumes et les plantes Surtout maculo-papulaire Lésions muqueuses, condylomata lata, uvéite, rétinite, méningite, alopécie Symptômes généraux de type grippale Dure 3 – 12 semaines

Syphilis Syphilis latente Asymptomatique Sérologies positives Faible risque de transmission Possibilité de réactivation et progression de la maladie Tôt : acquis dans dernière années Tard: acquis il y a plus d’un an

Syphilis Syphilis tertiaire 5 – 30 ans post-chancre (généralement) Atteinte multisystémique Neurosyphilis Démence, vertige, changement de personnalité, trouble de démarche, … Syphilis cardio-vasculaire Anévrisme de l’aorte ascendante, régurgitation aortique Gommes syphilitiques Peau, os, organes Ulcération ou granulomateux

Syphilis Diagnostique Difficile à mettre en évidence la spirochète Pas de gram, ni de culture possible Microscopie à fond noir si prélèvement sur lésion Peu disponible Surtout sérologique PL pour analyse du LCR si présence de symptômes neurologiques ou manque de réponse sérologique au tx

Syphilis Période de latence Période d’incubation Jusqu’à 6 semaines Primaire: 3 à 90 jours Secondaire: 2 semaines à 6 mois Tertiaire: 1 an à plus de 20 ans

Syphilis Sérologies 1- VDRL 2- recherches anticorps anti-tréponémique Bonne sensibilité, mais faible spécificité FP : tuberculose, malaria, lèpre, scarlatine, collagénose comme le lupus, drogues IV Positif dans 99% des syphilis 1° et 2° Positif dans 70% des syphilis 3° 2- recherches anticorps anti-tréponémique À faire si le VDRL revient positif FTA-abs (Fluorescent treponema antibody absorption test) Positif dans 85% des syphilis 1° Positif dans 99% des syphilis 2°

Syphilis Grossesse Dépistage en début de grossesse Répéter dépistage à 28 semaines si: Suspicion d’exposition Comportements à haut risque Partenaire ayant beaucoup de facteurs de risque Risque de syphilis congénital 40% des grossesses chez femmes avec syphilis non traité donne des mort-nés

Syphilis Symptômes chez nouveau-né MADO Rhinorrhée Hépatosplénomégalie Adénopathies Lésions peau / muqueuses Pneumonie Ostéochondrite Thrombocytopénie / anémie hémolytique MADO

Syphilis Traitement : Antibiotique – benzathine pénicilline G (Bicillin L-A) 2,4 millions d’unités IM Si dans la première année de l’infection : une seule dose Si phase latente tardive ou tertiaire : q1sem x 3 Si allergie : désensibilisation ou doxycycline 100 mg bid pour 14 à 28 jours Référer patientes enceintes chez un spécialiste Peut avoir réaction de Jarish-Herxheimer : atteinte fébrile aigue dans les heures post-injection qui se résolve en 24 h

Syphilis Traitement : Réponse du traitement est évalué selon la clinique et la diminution de valeur du VDRL Suivi post traitement nécessaire par dosage de VDRL: 3, 6 et 12 mois – si durant première année d’infection 6, 12 et 24 mois – si latent tardif ou tertiaire Dépistage de partenaires Temps de recul dépend du stade de syphilis

Syphilis Suivi: Dépistage 6 mois après l’infection initiale pour réinfection possible chez tous Contrôle 4-6 sem post traitement (par PCR) si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes d’observance possible Échec antérieur au traitement

Condylomes Virus des papillomes humains Transmission Plusieurs génotypes – surtout 6 et 11 (faible risque oncogène) Transmission Contact directe Peut infecter les régions non couvert par un condom Incubation de quelques semaines à quelques années

Condylomes Symptômes chez la femme Asymptomatique Cytologie annuelle anormale Lésions verruqueuses au niveau de la vulve, du vagin, de l’anus Indolore, prurit possible 3 stades: Clinique: lésions Sub-clinique: lésions non visible Latent: réactivation future possible

Condylomes Symptômes chez l’homme Asymptomatique Lésions verruqueuses au niveau génital ou anal

Condylomes Complications Diagnostique Potentiel oncogène au col de l’utérus et du tractus génital bas Diagnostique Inspection Acide acétique Biopsie Pap test Colposcopie

Condylomes Période de latence Période d’incubation Variable, peut être très longue Période d’incubation 1 à 8 mois

Condylomes Grossesse Symptômes chez nouveau-né Sans conséquences en générale Risque d’obstruction mécanique Symptômes chez nouveau-né Papillomatose des voies respiratoires Condylomes acuminés – vers 1-2 ans

Condylomes Traitement : Pas de traitement curatif Traitement local Podofilox (Condyline, Wartex) – bid 3 jours/sem x 6 Imiquimod (Aldara, Vyloma) Cryothérapie : azote liquide – répéter au besoin Laser Conisation Cytologie pour suivi si au niveau du col Haut risque de récurrence

Hépatite B Infection virale hépatique Transmission Sanguin – drogues IV, tatouage, accidentel Sexuelle – oral, vaginal, anal Morsure humaine Périnatale Virus contenu dans sang, salive et sécrétions génitales

Hépatite B Phase aiguë Durée de quelques semaines Asymptomatique chez plus de 50% des adultes et 90% des enfants Début insidieux avec : anorexie, nausées, malaise abdominal diffus, ictère, selles pâles, urines foncés

Hépatite B Porteur chronique 90 % des enfants infectés à la naissance Persistance du HbsAg pour plus de 6 mois 90 % des enfants infectés à la naissance 30 % des enfants infectés entre l’âge de 1 et 5 ans 10 % des enfants plus âgés et des adulte

Hépatite B Complications Phase aiguë : hépatite fulminante (moins de 1%) Porteur chronique : cirrhose (15 à 25% des cas) peut se compliquer d’un carcinome hépatocellulaire

Hépatite B Diagnostique Période d’incubation Prise de sang 45 à 180 jours (60 – 90 en moyenne)

Hépatite B

Hépatite B MADO Traitement: En aigu : réhydratation et correction de tous désordres électrolytiques Possibilité de traitement en chronique avec interférons

Hépatite B Prévention Vaccination chez tous les enfants dans PIQ Vaccination de population à risque non immun Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Chez patients atteints, éviter dommage hépatique supplémentaire Vaccin hépatite A Éviter ROH et médicaments hépatotoxique Vaccin pneumocoque si cirrhose Suivi régulier

Hépatite C Infection virale hépatique Transmission Sanguin – drogues IV, tatouage, piercing, accidentel Sexuelle (risque faible) Transfusion Accouchement – 5% si VIH – et 15% si VIH +

Hépatite C Présentation clinique Durée de l’infection 90% sont asymptomatique Fatigue, anorexie, malaises généraux Ictère (rare) Durée de l’infection Variable 15 % - guérison sans traitement dans les 6 premiers mois suivant l’infection. Après 6 mois l’infection est présente à vie, à moins d’un traitement antiviral

Hépatite C Complications Infection chronique du foie – 85% Cirrhose - 20 – 50% des porteurs chroniques Risque de carcinome hépatocellulaire Hépatite fulminante (rare)

Hépatite C Diagnostique Période d’incubation Prise de sang Détection de anti-VHC Période d’incubation 2 semaines à 6 mois (6 – 9 semaines en moyenne)

Hépatite C MADO Traitement: En aigu : réhydratation et correction de tous désordres électrolytiques Chez porteurs avec risque élevé de cirrhose : interféron pégylé et ribavirine

Hépatite C Prévention Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Chez patients atteints, éviter dommage hépatique supplémentaire Vaccin hépatite A et B Éviter ROH et médicaments hépatotoxique Vaccin pneumocoque si cirrhose Suivi régulier

VIH Infection virale Transmission Sanguin – drogues IV, tatouage, piercing, accidentel Sexuelle – anal ou vaginal (plus haut risque chez la personne pénétrée) et oral Transfusion In utero si pas d’antirétroviraux chez mère Allaitement

VIH Présentation clinique Durée de l’infection Syndrome de séroconversion possible Fièvre, adénopathies, céphalées, myalgies, éruption cutanée, mal de gorge Longue période asymptomatique jusqu’au développement d’immunodéficience (sida) Durée de l’infection À vie

VIH Complications Infections ou cancers opportunistes Anémie Thrombocytopénie Effets secondaires associés aux antirétroviraux

VIH Diagnostique Période d’incubation Période de latence Prise de sang Détection d’anticorps contre VIH Période d’incubation Infection primaire : 2 à 6 semaines Sida : des années – variable entre patients et affecté par la prise d’antirétroviraux Période de latence 3 mois (95 – 97%) et 6 mois (99%)

VIH Suivi MADO seulement si dons de sang ou tissues Traitement: Charge virale Décompte des lymphocytes CD4 MADO seulement si dons de sang ou tissues Traitement: Triple thérapie avec antirétroviraux Prévention de maladies opportunistes chez patients immunodéficients

VIH Association avec hépatite C Prévention Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Antirétroviraux pendant grossesse et accouchement Offrir vaccin hépatite A et B

Counselling Très important en pré-test et en post-test selon le résultats Toujours faire du counseling de prévention chez ceux ayant des facteurs de risques

Counselling Pré-test Facteurs de risque Consentement libre et éclairé au dépistage Recherche de facteurs pouvant affecter une intervention Prévention Importance de venir à la visite de suivi

Counselling Post-test Revenir sur visite antérieure et facteurs de risque Prévention Si négatif Expliquer la signification du résultat et les limites du test Évaluer possibilité de FN Évaluer le besoin de dépistage périodique Si positif Expliquer la signification du résultat, de l’infection et du traitement Interventions préventives chez les partenaires Prévoir suivi / ressources