Thrombopénie provoquée par l’héparine (HIT) Par Chrysanthi Psyharis R2 Journal Club – Août 2012

Plan Généralités Épidémiologie Types Manifestations Diagnostique Prévention Traitement

Généralités Thrombocytopénie est une complication bien connue de la thérapie à héparine 2 types de thrombocytopénie Type 1 – chute légère des plaquettes dans les 2 premiers jours – retour à la normale sans arrêt de l’héparine – non-immun; dû à l’effet directe de l’héparine sur l’activation plaquettaire – pas de conséquence clinique – pas de traitement nécessaire Type 2 (HIT) – à suivre

Épidémiologie 0,2 à 5 % de ceux ayant une exposition à l’héparine d’au moins 4 jours Quatre facteurs de risques principaux : Durée du traitement Héparine non-fractionnée (vs bas poids moléculaire) Patients chirurgicaux (vs médicaux) ♀ Pas de dose minimal nécessaire pour amener une thrombocytopénie

Type 2 – Patho Processus immune impliquant la formation d’anticorps contre le complexe facteur plaquettaire 4 – héparine

Manifestations cliniques Baisse plaquettaire de > 50% En moyenne autour de 60 000 Rarement < 20 000 Entre 5 et 10 jours suivant le début du traitement (surtout) Peut débuter plus tôt chez des patients ayant eu traitement dans les mois (1 à 3) précédent et ayant encore des Ac en circulation) Rarement après 2 semaines de traitement

Manifestations cliniques Thrombose Conséquence clinique principale Via la relâche de pro-coagulants par les plaquettes activées Surtout veineux TPP (MI > MS) et embolie pulmonaire principalement Peut avoir : gangrène secondaire à TPP ou thrombose de sinus cérébral Parfois artériel AVC, infarctus du myocarde, ischémie aigue d’un membre , infarctus rénal/mésentérique

Manifestations cliniques Nécrose de la peau Au site d’injection de l’héparine Indique la présence d’anticorps héparine dépendant Surtout des régions riche en gras, comme l’abdomen Érythème → purpura et hémorragie → nécrose

Diagnostique Toujours suspecter un HIT dans les cas suivants chez un patient sous traitement avec héparine: Début de thrombocytopénie sans explication autre Thrombocytopénie associé à thrombose veineuse ou artérielle Diminution de 50% ou plus dans décompte plaquettaire, même si valeur demeure encore normale Lésions nécrotiques aux sites d’injections Réaction systémique aigue post bolus d’héparine IV

Diagnostique Initialement sur une base clinique – FSC Plusieurs tests sont disponibles pour détecter la présence d’anticorps à héparine On peut calculer un probabilité pré-test de HIT en attendant les résultats de test diagnostique

Probabilité pré-test

Prévention Utilisation d’héparine à bas poids moléculaire, lorsque approprié Surtout en post-op Début précoce de coumadin pour tenter d’utiliser l’héparine pour moins de 5 jours Chez les patients ayant besoin d’anticoagulation à long terme

Traitement Cesser toute exposition à l’héparine Inscrire au dossier ‘allergie’ à l’héparine Débuter un anticoagulants alternatifs à cause de risque de thrombose qui persiste Danaparoid – Orgaran Lépirudine – Refludan Argatroban – Novastan Fondaparinux – Arixtra Transfusions de plaquettes est une contre-indication relative, car augmentation risque thrombotique Peut être considérer si saignement actif

Traitement Initiation de coumadin uniquement lorsque: Anti-coagulation efficace avec agent alternatif ET Plaquettes > 150 000 Minimum de 5 jours de traitement combiné Jamais comme traitement initial d’un HIT risque de gangrène de MI chez patient avec TPP par diminution rapide de protéine C Débuter à dose ≤ 5 mg/jour pour éviter chute trop rapide de protéine C Traiter pendant 2 à 3 mois, car risque thrombotique élevé dans les 30 jours après un HIT

Considérations spécifiques L’argatroban est mieux que le danaparoid en insuffisance rénal. Danaparoid chez les femmes enceintes.

Utilisation d’héparine ensuite Traitement de 2 – 3 jours devrait être sécuritaire, dû au délai nécessaire pour former des anticorps À considérer: S’assurer de ne pas avoir d’anticorps de présent en début de traitement (dure généralement moins de 100 jours) Uniquement autour d’une procédure opératoire avec alternative autre en pré-op et post-op Seulement de l’héparine non fractionné, car demi-vie moins longue et réversible complètement par la protamine