par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012 L’Asthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012

Abréviations BAAR : B Agoniste à action rapide BACA : B Agoniste à courte durée d’action BALA : B Agoniste à longue durée d’action CSI : Corticostéroïde en inhalation ARLT : Antagoniste des récepteurs des leucotriènes DEA : Dose d’entretien ajustable

Objectifs Diagnostic de l’asthme Reconnaître une crise d’asthme Déterminer la gravité de l’asthme chronique Interpréter adéquatement le VEMS

Objectifs Traitement Classes de médicaments et techniques d’administration Appliquer les guides de traitement reconnus chez l’enfant et l’adulte Choisir les diverses modalités de traitement (autres qu’inhalation) Améliorer le contrôle de la maladie par un plan d’action individualisé

Objectifs Suivi Supporter le patient dans son apprentissage et son contrôle Vérifier avec le patient la réalisation de son plan d’action Référer au besoin le patient à un centre d’apprentissage sur l’asthme

Épidémiologie Asthme : Maladie pulmonaire chronique la plus prévalente au Canada

Définition Asthme : maladie inflammatoire des voies respiratoires caractérisée par: Dyspnée Sibilances (Wheezing) Toux et expectorations Oppression thoracique Limitation variable de la circulation de l’air Hyperréactivité variable aux stimuli endo et exogènes réactivité bronchique entraîne une fermeture des bronches spontanée ou due à des stimuli externes

Diagnostic Suspicion clinique (symptômes) Variables dans le temps Paroxystiques Exacerbés par l’exposition à des stimuli allergènes ou non Occurrence nocturne Rhinite et conjonctivite fréquentes mais non spécifiques froid, polluants

Physiopathologie Chevauchement entre: 1) Asthme extrinsèque Hypersensibilité type 1 Squames animales, poussière, pollen, nourriture 2) Asthme intrinsèque Mécanisme non immun ASA, infections pulmonaires, froid, irritants, stress, exercice hausse de IgE dans les 2 cas

http://www.nature.com/nm/journal/v18/n5/images/nm.2760-F5.jpg débalancement th2 > th1 donc pas de suppression des mécanismes de th2 late phase : débute 4-8h plus tard et dure 12-24h ou plus

Phases Phase précoce (immédiate) Phase tardive (ou retardée) Bronchoconstriction en <30 minutes après l’exposition à l’allergène Résolution spontanée ou avec traitement en 1-3h Phase tardive (ou retardée) Exposition persitante à l’allergène ou bronchoconstriction réfractaire Débute 3-4h après l’exposition Asthme aigü inflammatoire (oedème, mucus, bronchoconstriction) agonist B sur phase immédiate cortico sur phase tardive

http://s1.hubimg.com/u/5818560_f520.jpg

http://rationalprescribing.com/images/illustrations/how_anti-inflammatories_work.jpg

http://ars. sciencedirect. com/content/image/1-s2 http://ars.sciencedirect.com/content/image/1-s2.0-S0091674999702691-gr1.jpg

Épreuves respiratoires Nécessaire chez les enfants de 6 ans et plus, et les adultes Spirométrie Alternative : débit de pointe Alternative : test de provocation bronchique à la méthacholine ou à l’exercice ou capable de faire une expiration forcée

http://www.utc.fr/tsibh/public/abih/10/stage/gromczyk/IMAGES/image015.png capacité vitale forcée : volume courant + volume résiduel inspiratoire + volume résiduel expiratoire actif VEMS : volume expiré de façon maximale en 1 sec

DEP CVF http://www.spirometrie.fr/index.php?ids=9

Spirométrie Variabilité de l’obstruction bronchique significative: Baisse du VEMS/CVF <0,8-0,9 chez les enfants <0,75-0,8 chez les adultes VEMS amélioré de 12% (avec un minimum de 200 mL chez les adultes) 15 minutes post BACA ou après traitement contrôlé

Débit de pointe Variabilité de l’obstruction bronchique significative: Hausse du DEP de 20% (ou de > 60 mL, minimum 20%, chez les adultes) post BACA DEP diffère de 20% sur plusieurs mesures au cours de la journée, ou de 8% sur 2 mesures au cours de la journée (seulement chez les adultes) si spirométrie pas disponible Moins fiable que la spirométrie Peak expiratory flow Diurnal variation is calculated as the highest peak expiratory flow (PEF) minus the lowest divided by the highest peak flow multiplied by 100 for morning and night (determined over a two-week period)

Test à la méthacholine Réduction significative du VEMS de 20% avec une concentration de méthacholine (PC20) < 4 mg/mL 4-16 mg/mL limite >16 mg/mL négatif

Test à l’exercice VEMS diminué de > 10-15% post exercice

Probabilité d’asthme chez les enfants < 6 ans Épisodes graves et récurrents de wheezing Wheezing après l’âge de 12 à 18 mois > 3 épisodes de wheezing en 1 an Toux persistante la nuit ou à l’effort Antécédents familiaux d’asthme Amélioration clinique grâce aux bronchodilatateurs Amélioration grâce aux anti-inflammatoires bronchiques

Diagnostics différentiels Enfants Bronchiolite Fibrose kystique du pancréas Aspiration d’un corps étranger Rhinite chronique Reflux gastro-oesophagien

Diagnostics différentiels Adultes: MPOC Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Tumeur bronchique Écoulement nasal postérieur Reflux gastro-oesophagien Obstruction/compression des voies respiratoires supérieures

Sévérité de la crise Légére Modérée Sévère VEMS ou DEP >80% 60-80% <60% Fréquence BACA < q8h q4-8h >q2-4h Morbidité Épisode quasi-fatal + Hospitalisation récente Symptômes nocturnes 0 ou + +++ Limitation des activités +/++ les patients déjà traités ne peuvent être évalués à partir de ce tableau Canadian consensus 2004

Identifier les déclencheurs Questionnaire Tests d’allergie Assainissement de l’environnement Aéroallergènes Infections respiratoires Irritants respiratoires

Aéroallergènes Allergènes extérieurs Allergènes intérieurs Pollen Moisissures Allergènes intérieurs Poussière Coquerelles Animaux domestiques

Identification Décompte éosinophiles et IgE Tests d’allergie

Immunothérapie Généralement non recommandée Peu être envisagée si l’asthme est mal contrôlé malgré la réduction de l’exposition et l’ajustement de la pharmacothérapie Contre-indiqué si exacerbation, hospitalisation ou intubation récente (6 mois)

Infections respiratoires Virus VRS Adénovirus Mycoplasma Rhinovirus Coqueluche Mécanisme : production augmentée d’IgE Prévalence chez les enfants < 3 ans (20%, dont 10% demeurent asthmatiques) source d’exacerbation

Prévention Vaccin influenza Vaccin pneumocoque seulement si corticostéroïdes systémiques de longue durée

Irritants Pollution Fumée de tabac Petites particules inhalables (<10 um) Ozone Dioxyde de souffre Dioxyde d’azote Fumée de tabac Agents irritants au travail (asthme occupationnel)

Mesures préventives Éliminer les irritants (tabac) Minimiser l’exposition aux allergènes (animaux, acariens, poussière) Humidité sous 50% Housse anti-acariens Laver les draps à l’eau chaude (55C) Éliminer les tapis et peluches Éviction des animaux Aspirateur avec filtre

Visées thérapeutiques Absence de symptômes respiratoires Absence d’utilisation de BACA Tests de fonction pulmonaire normaux

Critères de maîtrise Symptômes diurnes <4x/sem Symptômes nocturnes <1x/sem Activité physique normale Exacerbations légères et rares Absentéisme nul BACA < 4 doses/sem VEMS ou DEP > 90% meilleur personnel DEP variations diurnes <10-15% Éosinophiles expectorations <2-3% (seulement adultes avec asthme sévère dans les centres spécialisés)

Réévaluation traitement Utilisation régulière de BACA (>3/semaine)

Asthme très léger BACA PRN

Asthme léger CSI faible dose BACA PRN

Asthme modéré Enfants : Adultes (>12 A) : CSI dose modérée BACA PRN CSI faible dose BALA fluticasone propionate/salmeterol mometasone/formoterol

Asthme modéré (2) Enfants : Adultes (>12 A): CSI dose modérée BALA ou ARLT BACA PRN Adultes (>12 A): CSI faible dose + ARLT ou BALA enfants : prochaine étape référer à un spécialiste

Asthme modéré mal contrôlé Enfants : référer à un spécialiste Adultes (>12 A) : Changer fluticasone/salmétérol (BALA) pour Budesonide/Formoterol (BALA + BAAR) quotidienne + doses PRN (au lieu d’une hausse des CSI de maintien) Symbicort formoterol = BALA et BAAR

Asthme sévère CSI forte dose BALA Glucocorticoïdes oraux Anti-IgE (omalizumab) si allergie saisonnière et IgE cible corticos oraux : vérifier varicelle, TB, herpes primo infection

CSI Fluticasone: Enfant Adulte aérosol: 50, 125 (orange clair), 250 ug (orange foncé) poudre: 50, 100, 250, 500 ug Enfant 1-4 ans : 100 ug bid (aerosol, masque facial) 4-16 ans : 50-200 ug bid (aerosol ou poudre) >16 ans : 100-500 ug bid (aérosol ou poudre) Adulte 100-500 ug bid (max 1000 ug bid)

CSI Budésonide >12 ans, associé au formotérol 200-400 ug bid, max 2400 ug/j symbicort max 8 inh/j recommande 6 inh/j

CSI + BALA Advair (salmétérol/flovent) 4-11 ans : poudre 50/100ug 1 inh bid >12 ans : poudre 50/100 ug 1 inh bid poudre 50/250 ug 1 inh bid poudre 50/500 ug 1 inh bid aerosol chez > 12 ans: 25/125 ug 2 inh bid 25/250 ug 2 inh bid Salmétérol : 50 ug bid

CSI + BALA Symbicort (formoterol/budesonide) >12 ans: poudre 6/100 ug 1-2 inh die à bid (max 4 inh/jour entretien) poudre 6/200 ug 1-2 inh die à bid (max 4 inh/jour entretien) Max : 8 inh/jour en exacerbation (adultes) Formoterol max : 24 ug enfants et adolescents 48 ug adultes pulmicort + oxeze

BACA Enfants de >4 ans aérosols Adultes >12 ans aérosols 100 ug qid prn prévention effort : 100 ug 15 min avant max 400ug/jour Adultes >12 ans aérosols 100-200 ug inh qid prn prévention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants et adultes > 4 ans poudre 200 ug tid-qid prn

ARLT Montelukast (singulair) 1-5 ans : 4 mg po die (granules disponibles) 6-14 ans : 5 mg po die Adultes : 10 mg po die

Référence en spécialité Diagnostic incertain CSI > 1000 ug/j Traitement à l’urgence ou hospitalisation nécessaire ou exacerbation quasi-fatale 2 utilisations de corticostéroïdes oraux dans l’année Pas de réponse au traitement Autres manoeuvres diagnostiques nécessaires (tests d’allergie, bronchoscopie, évaluation occupationnelle) Comorbités Candidat pour thérapie de désensibilisation Other conditions are present which complicate management (nasal polyposis, chronic sinusitis, severe rhinitis, allergic bronchopulmonary aspergillosis, COPD, vocal cord dysfunction, etc)

Plan d’action

Plan d’action Enfants ou adultes sans CSI d’entretien : 1er choix : consulter MD 2e choix : débuter CSI

Plan d’action Monothérapie CSI Adultes (>12 ans) (ayant déjà eu une exacerbation grave) : 1er choix : Hausse de CSI de 4-5x pendant 7-14 jours 2e choix : ajout de prednisone 30-50 mg x 5 jours Enfants 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours

Plan d’action Enfants sous CSI/BALA 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours

Plan d’action Adultes (>16 ans) sous symbicort 1er choix Hausse ad 2 inh QID pendant 7-14 jours ou Hausse de CSI 2e choix : ajout prednisone 30-50 mg x 5 jours 12-15 ans : pas d’escalade de symbicort <12 ans : symbicort contre-indiqué Adultes sous autres CSI/BALA 1er choix : Hausse de 4-5x CSI pendant 7-14 jours 2e choix : ajout pred 30-50 mg x 5 jours autres CSI/BALA: fluticasone/salmeterol, momotesone/formoterol

Plan d’action Enfants au début d’une première exacerbation: Consulter MD Enfants ayant eu exacerbation sévère: Ajout prednisone pour la prochaine exacerbation (1 mg/kg/j max 50 mg) S’assurer d’une vaccination à la varicelle a priori et d’une consultation MD si contact + Consulter MD

Utilisation des médicaments Technique Médicaments : bénéfices inconvénients

Techniques inhalation Avantages Inconvénients Poudres Pratique Moins de coordination Flot inspiratoire mod-élevé Dépôt pharyngé possible Difficile de donner fortes doses Aérosols et aérochambre Plus efficaces que nebuls Moins chers que nebuls Portables Coordination du patient essentielle Nébulisateurs Pas de coordination Fortes doses Faible espace mort Cher Possible contamination Ne peut être utilisé avec médicaments en suspension (budesonide) Aérosols seuls Plus efficace que nebul Moins cher Grand dépôt pharyngé Nécessite coordination

Corticostéroïdes inhalés Pierre angulaire Inhibent cascade inflammatoire et réaction tardive Diminuent la fréquence et la sévérité des symptômes Diminuent l’atteinte fonctionnelle Hausse de la capacité respiratoire

Corticostéroïdes inhalés Effets secondaires locaux Candidiase Dysphonie Dermatite de contact

Corticostéroïdes inhalés Absorption systémique 80-90% dose CSI déposée dans l’oropharynx = majorité métabolites inactifs après 1er passage hépatique Attention aux médicaments utilisant cytochrome p450 3A4 : hausse des métabolites actifs corticostéroïdes 10-20% dose absorption complètement via vaisseaux pulmonaires

Corticostéroïdes inhalés Effets secondaires systémiques Ralentissement de la croissance : causé par CSI mais aussi par l’asthme non contrôlé. Souvent croissance plus longue mais pas de différence de taille adulte Ostéoporose : risque légèrement plus élevé de fractures Rare insuffisance surrénalienne en état de choc

B Agonistes Bronchodilatation BACA sécuritaire (pas d’hausse de mortalité) BALA prévient exacerbations nocturnes et à l’effort BALA chronique évite la hausse de CSI

B Agonistes Pas de BALA monothérapie BALA chronique pourraient être associés à une hausse d’exacerbations sévère et mortalité BALA chronique diminuent la sensibilité des BACA

Antagonistes des leucotriènes Bronchodilatateur Diminue les sécrétions bronchiques Améliore les symptômes de l’asthme Diminue l’hyperréactivité Diminue l’usage des agonistes B et CSI

Conclusion Pour viser l’excellence dans le contrôle de l’asthme: Questionner l’environnement à chaque visite Questionner les symtômes et paramètres de bon contrôle Questionner la compliance et la technique Référer en centre d’enseignement de l’asthme au besoi

Médiagraphie CPS 2012 UpToDate Société canadienne de thoracologie, Canadian Thoracic Society 2012 guideline update : Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults, Can Respir J 2012, 19 (2) 127-164. DCC 2006 Asthme Categorizing Asthma Severity: An Overview of National Guidelines Clin Med Res. 2004 August; 2(3): 155�163. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069088/ ROBBINS, Pathophysiology of Disease CPS 2012 UpToDate