Cessation du tabagisme Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 01/02/2012

Contenu Introduction Risques du tabagisme Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme Approche thérapeutique Évaluation Moyens non-pharmacologiques Moyens pharmacologiques Algorithme de thérapie

Introduction - Impact du tabac La plus importante cause de mortalité évitable, causant annuellement : 6 millions de décès au monde 400 000 décès aux É-U Environ 37 000 décès prématurés au Canada cette année Jusqu’à 50% des consommateurs du tabac seront mort d’une maladie attribuée au tabac Le fumeur moyen mourra environ 8 ans plus tôt que le non-fumeur

Introduction – Importance d’intervenir Cause de mortalité évidente et importante! (cf diapo précédente) Plusieurs des risques liés au tabac diminuent avec la cessation 70% des fumeurs disent qu’ils veulent cesser, mais que 25% demandent de l’aide Que 3-7% des fumeurs qui arrêtent sont toujours abstinent après un an Le taux d’abstinence après un an est de >30% avec traitement optimal Donc, la cessation du tabac est une intervention à grande valeur et très « cost-effective », bien que difficile…

Introduction – Démographiques Fumeurs au Canada (2010) : 17% (4.7 million) des 15 ans et plus En 2007 : 19% (5.2 million) Consommation moyenne de 15.1 cigarettes/ jour (idem en 2007) 17% (3.9 million) des 25 ans et plus Idem en 2007 12% (268 000) des adolescents de 15 à 19 ans 22% (508 000) des adultes de 20 et 24 ans

Introduction – Démographiques (suite) Fumeurs au Québec (2005) : 19.8% des hommes 17.6% des femmes Comparativement aux Canadiens de 2005 : H= 18.2 F= 14.9%

Introduction – Différentes formes de tabac Classiquement cigarettes, mais aussi : Cigares Pipes Narguilés (« waterpipes ») Tabac à chiquer (« chewing tobacco ») Cigarettes électroniques En général, ces produits ne portent pas autant de risques que la cigarette – mais ils ont des risques tout de même! Narguilé Source: http://www.easterncorner.com/hookah-1-details.htm

Introduction – Différentes formes de tabac (suite) Cigares et pipes : Inhalation moins profonde, et donc risque pour cancer du poumon moins élevé qu’avec la cigarette (mais plus élevé que la population générale) Narguilés (a.k.a. Hookah): Association avec cancer du poumon et autres maladies respiratoires Tabac à chiquer : Cancers de la cavité orale E-cigarettes : Utilisent des cartouches de nicotine liquide Popularité croissante Effets néfastes et à long terme peu connus… Cigarette électrique Source: http://www.e-cigarettepedia.com/2009/02/26/what_are_e-cigarettes/

Risques du tabagisme Il y en a PLUSIEURS!!! Les « top 3 » : Maladies cardiovasculaire Cancer du poumon MPOC Les autres sont (retenez votre souffle)…

Risques du tabagisme (suite) Tête cataractes carie dentaire maladie des gencives Cardiovasculaire maladie coronarienne AVC maladie vasculaire périphérique anévrisme aortique hypertension artérielle cholestérol élevé (LDL) Respiratoire maladie pulmonaire chronique bronchite chronique emphysème asthme

Risques du tabagisme (suite) Gastro-intestinal ulcère gastrique et duodénale maladie intestinale chronique (ex : maladie de Crohn) Infectieux pneumonie méningite influenza rhume tuberculose Néoplasique nasal, oral, larynx, pharynx poumon, mésothélium œsophage, estomac, pancréas, foie, colorectal rein, vessie, utérus, col, pénis, leucémie

Risques du tabagisme (suite) Endocrinien diabète maladie thyroïdienne (Graves) ostéoporose Génito-urinaire infertilité dysfonction érectile problèmes menstruelles Obstétrique avortements spontanés ectopique DPPNI placenta praevia RCIU RPMP travail préterme petit poids à la naissance N.B. ↓ risque de prééclampsie (pas une raison de fumer!!!)

Risques du tabagisme (suite) Qualité de vie troubles du sommeil essoufflement diminution de l’odorat et le goût augmentation de rides de la peau Effets de la fumée secondaire et tertiaire mêmes risques que ci-haut enfants : asthme, otites et autre infections, asthme, mort subite, leucémie… .

Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme Bénéfices = diminution des multitudes de risques déjà énumérés! Risques : Syndrome de sevrage de nicotine Envie de fumer Dysphorie, humeur dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficulté avec concentration Agitation Gain de poids Mécanisme via ↓ métabolisme, ↑ activité de « lipoprotein lipase », ∆ préférences alimentaires, ↑ apport calorique 1 à 2 kg ds les 2 premières semaines 2 à 3 kg (ou plus) additionnels au cours des prochains 4-5 mois Gain total moyen = 4-5 kg Gains plus importants chez les femmes, grands fumeurs, et gens de race blanche Bénéfice de cessation > risque de gain de poids Peu être partiellement contré par diète, exercice, et bupropion

Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme (suite) Risques (suite) : Toux et ulcères aphteux ↑ dans les premières semaines suite à la cessation Dépression Chez les pts avec ATCD de dépression Bénéfice > risque Traiter PRN

Approche thérapeutique à l’abandon du tabagisme (cf Approche thérapeutique à l’abandon du tabagisme (cf. Annexes pour tableaux et formulaires pertinents)

Évaluation Consommation de tabac Nb de paquet-années (1 paquet = 20 cigarettes) Exposition à la fumée secondaire Prise de d’autres formes de tabac (ex.  cigare) Désir de cesser / Stades de changements : Pré-réflexion : ne veut cesser Réflexion : veut cesser éventuellement (> 1 mois) Préparation : veut cesser bientôt (<1 mois) Action ou maintien : a cessé < 6 mois

Évaluation (suite) Tentatives précédentes Durée plus longue? Principale motivation? Méthode utilisée? Efficacité? Effets secondaires? Cause de rechute? Obstacles? Facteurs associés à une cessation plus difficile : Tabagisme pendant plusieurs années Quantité importante de cigarettes par jour Première cigarette en < 30 minutes du réveil

Types d’approche pour la cessation de tabagisme Non-pharmacologique : Counselling et ressources de support Acupuncture (ø efficace) Thérapie d’aversion (données insuffisantes) Incitative financière (données insuffisantes) Hypnothérapie (ø efficace) Acupuncture (selon metanalyses, moins efficace que nicotine et pas plus efficace que placebo) Aversive therapy - increasing the amount and rate of cigarette smoking over a short period of time with the goal of inducing a sense of displeasure with smoking. (?efficacité pas asssez de données) Financial incentives – un essai randomisé (n= 878) a démontré une efficacité potentiel. Plus d’études nécessaires Hypnosis – selon une revue systématique de 11 essaies randomisés, pas efficace

Types d’approche pour la cessation de tabagisme (suite) Pharmacologique : En cours de développement: vaccins Nicotine-Qbeta, NicVax et Ta-Nic Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf

Counselling Efficacité comme moyen unique : OR 1.7 (IC 95% 1.3-2.1) Counselling individuel, téléphonique ou groupe de soutien ↑ efficacité avec counselling plus intense (ex : programme de cessation, clinique spécialisée) Donc, employer le counselling pour tous les pts avec « intensité maximale acceptable » pour le pt

Counselling (suite) Pour le pt qui veut cesser, utiliser les « 5 A » : Ask about smoking status Advise to quit* Assess readiness to quit, previous attempts (cf évaluation) Assist with cessation effort Arrange follow-up …ou la formule « Demandez, discutez, donnez » (cf. formulaire de soutien ds l’annexe) Pour le pt en préréflexion, utiliser l’intervention motivationnelle des « 5 R » : (cf tableau qui suit) Encourager et offrir support au pt (+++) *N.B. Encourager abandon total du tabac. Pas d'évidence qu'un abandon partiel diminue les risques cardiovasculaires – donc l'abandon partiel est une pratique controversée.

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Offrir ressources Service téléphonique J’arrête : 1-866-JARRETE (527-7383) Site web: www.jarrete.qc.ca Soutien, suivi et infos sur les 150 centres d’abandon du tabac Défi j’arrête, j’y gagne! Du 1ier mars au 15 avril de chaque année Inscription gratuite et prix à gagner!

Pharmacologie Efficacité comme moyen unique : OR 1.4 (IC 95% 1.2-1.6) Combinaison counselling + pharmacotherapie plus efficace que ces moyens utilisés seuls* Choix d’agent dépend des préférences du pt, des contre-indications et des effets secondaires Monothérapie préférable *Selon les meta-analyses de plusieurs RCT

Pharmacologie – Remplacement de nicotine TOXICITE NICOTINE Vomiting and nausea, diarrhea Headaches Syncope Difficulty breathing Pallor Sweating Palpitations Lisps Stomach pains/cramps/bloating Seizures Weakness Drooling Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf

Pharmacologie – Remplacement de nicotine (suite) Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf

Pharmacologie - Remplacement de nicotine (suite) Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf

CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS POUR LES TIMBRES, GOMMES, PASTILLES ET INHALATEUR DE NICOTINE Infarctus du myocarde ou AVC au cours des 2 semaines précédentes Angine instable ou grave Arythmie grave Grossesse et allaitement Jeune de moins de 18 ans Allergie aux diachylons ou maladie cutanée généralisée (timbres) Maladies buccodentaires importantes (gommes, pastilles) Hypersensibilité au menthol (inhalateur) Asthme ou maladie pulmonaire chronique (prudence avec l’inhalateur)

Pharmacologie - Champix et Zyban * Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf

Commentaires sur Champix et Zyban CHLORHYDRATE DE BUPROPION (ZYBAN®) Utile pour les pts avec dépression ou schizophrénie; possibilité de manie ds les pts bipolaires Sécuritaire pour pts avec maladies CV (cardiovasculaires) et MPOC ↓ gain de poids Contre-indications : Troubles convulsifs Prise de bupropion comme antidépresseur (Wellbutrin SR®) Utilisation d’inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) ou de l’antipsychotique thioridazine, Sevrage abrupt de l’alcool Retrait soudain de benzodiazépines ou autres sédatifs, Antécédents de boulimie ou d’anorexie Allergie au bupropion VARÉNICLINE (CHAMPIX®) Possibilité d’↑ des maladies CV (?) Contre-indications et précautions : Grossesse et allaitement Insuffisance rénale grave Jeune de moins de 18 ans. On doit porter une attention particulière aux patients qui ont déjà souffert ou souffrent de dépression ou d’autre problème de santé mentale. En 2008, la FDA annonça une association possible de ces agents avec le suicide (?) Suivre les pts qui débutent ces Rx après une semaine pour dépister les idées suicidaires et les ∆ d’humeur

Combinaisons d’aides pharmacologiques Certaines combinaisons d’aides pharmacologiques sont efficaces et devraient être considérées pour les fumeurs fortement dépendants de la nicotine : Timbre + gommes ou pastilles ou inhalateur PRN lors de fortes envies de fumer Bupropion + timbre lors de l’arrêt tabagique mesurer de façon régulière la pression artérielle Ne pas combiner la varénicline avec le bupropion ou un substitut de nicotine (manque de données)

Algorithme de thérapie (cf Algorithme de thérapie (cf. Annexes pour tableaux et formulaires pertinents)

Soutien au pt qui veut arrêter de fumer… Étape #1 : Évaluation/ détermination du stade de changement Étape #2: Utiliser le counselling et la pharmacothérapie dans les 30 jours suivant la décision de votre pt d’arrêter de fumer Fixer une date d’arrêt (ex: dans 2 semaines) Le pt peut choisir de diminuer de ↓ ou maintenir sa consommation jusqu’à la date d’arrêt Étape #3: RV de relance dans 1 à 4 semaines après la date d’arrêt Renforcer le counselling Évaluer progression, effets secondaires, obstacles, etc. Trouver des stratégies face aux obstacles

Formulaire de Soutien médical à l’abandon du tabagisme chez tout fumeur ou ex-fumeur < 6 mois (2009) Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf

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Gestion des rechutes Traiter le tabagisme comme une condition chronique Suivi à long terme Interventions à répétition Offrir thérapie à chaque visite Risque de rechute persiste jusqu’à 5 ans après cessation Féliciter le pt pour ses succès Rappeler au pt que multiples tentatives sont souvent nécessaires avant cessation permanente Explorer et adresser les obstacles Symptômes de sevrage Gain de poids Dépression D’autres fumeurs a domicile ROH Manque de soutien ↑ intensité de counselling (ex: référer à un centre d’abandon du tabagisme) Ajuster les pharmacothérapies PRN N.B. Pharmacothérapies peuvent prévenir les rechutes

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Conclusion Le tabagisme est une cause de morbidité et mortalité importante et évitable L’intervention pour abandon du tabac est un moyen important et “cost-effective” pour les médecin de famille de promouvoir la santé de leurs pts Le combinaison de counselling et pharmacothérapie est le plus efficace Utiliser les 5 A ou le “formulaire de soutien médical à l’abandon du tabagisme“ pour guider votre intervention

Conclusion (suite) Le taux de succès ↑ avec l’intensité du counselling Les substituts de nicotine sont les Rx de 1ière intention La varénicline et le bupropion sont les Rx de 2e intention La monothérapie est préférable, mais certaines combinaisons sont possibles Le choix de Rx dépend des préférences du pt, des contre-indications et des effets secondaires Traiter l’abandon du tabagisme comme une condition chronique: Les rechutes sont normales avant un succès définitif (le dire au pt!) Interventions a répétition Soutien +++

Offrir ressources!!! Service téléphonique J’arrête : 1-866-JARRETE (527-7383) Site web: www.jarrete.qc.ca Soutien, suivi et infos sur les 150 centres d’abandon du tabac Défi j’arrête, j’y gagne! Du 1ier avril au 15 mars de chaque année Inscription gratuite et prix à gagner!

Références Bui M, Dang PA. Cesser de fumer: les médicaments antitabac sont-ils efficaces? Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 4, avril 2009. P 79-82. [Internet]. [cité le 2 février, 2012]. Disponible au: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Overview of smoking cessation management in adults. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-smoking-cessation-management-in-adults?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=1~150  Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Patterns of tobacco use. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/patterns-of-tobacco-use?source=see_link Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Benefits and risks of smoking cessation. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-smoking-cessation?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=2~150  Daughton DM, Rennard SI, Rigotti NA. Pharmacotherapy for smoking cessation in adults. [Internet]. [Mise-à-jour le 9 décembre, 2011; cité le 2 février, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-smoking-cessation-in-adults?source=search_result&search=smoking+cessation&selectedTitle=3~150 Soutien médical à l’abandon du tabagisme 2009 (formulaire). Disponible au: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf Santé Canada: Programme Sur la voie de la réussite: http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/quit-cesser/now-maintenant/road-voie/index-fra.php Canadian Tobacco Use Monitoring Survey (CTUMS): Summary of Annual Results for 2010: http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/research-recherche/stat/_ctums-esutc_2010/ann_summary-sommaire-eng.php Overview of Health Risks of Smoking: http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/res/news-nouvelles/risks-risques-eng.php  

Annexe

Formulaire de Soutien médical à l’abandon du tabagisme chez tout fumeur ou ex-fumeur < 6 mois (2009) Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf

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Pharmacologie – Remplacement de nicotine TOXICITE NICOTINE Vomiting and nausea, diarrhea Headaches Syncope Difficulty breathing Pallor Sweating Palpitations Lisps Stomach pains/cramps/bloating Seizures Weakness Drooling Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf

Pharmacologie - Remplacement de nicotine (suite) Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf

Pharmacologie - Champix et Zyban * Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf