La Toux Samah Chiry, R1

Objectifs Identifier les principales étiologies des toux aigue, subaigue et chronique chez les adultes et les enfants. Voir les moyens d’investigations appropriés. Apprendre les recommendations en médecine de première ligne.

La toux : Moyen de défense ou symptôme Peut révéler la présence d’une multitude de maladies sous- jacentes. Se trouve au premier rang parmi les dix motifs de consultation les plus fréquemment rencontrés en consultations externes. Moyen de défense: éliminer les sécrétions bronchiques et les corps étrangers. Important facteur de dissémination des infections. Affecte la qualité de vie de la personne et de son entourage.

Définitions Toux aigue: depuis quelques heures/jours jusqu’à 3 semaines Toux subaigue: 3 à 8 semaines Toux chronique: toux quotidienne d’une durée de plus 8 semaines

Interrogatoire Caractère de la toux Durée Circonstances de début Manifestations concomitantes Productive ou non Facteurs déclenchants Degré de gravité et horaire Caractéristiques des sujets (âge, antécédents, habitudes de vie..), et leurs contacts (maladie récente dans la famille, histoire de TB) Médicaments utilisés Histoire environnementale (la maison, les animaux...) et occupationnelle (irritants, produits chimiques…) Histoire familiale : atopie, asthme, fibrose kystique

Examen physique En général donne peu de renseignement Aspect général si toxique et pour éliminer les causes urgentes Pharynx: aspect granuleux ou sécrétions à l’arrière gorge Hippocratisme digital Auscultation: râles ou sibilants

Examens de base Rx pulmonaire Mesure des débits expiratoires Test à l’histamine ou à la métacholine

Toux aigue Histoire, examen ± investigations Dx potentiellement mortel Dx non potentiellement dangereux Dx potentiellement mortel infectieux Exacerbation d’une condition préexistante Environnemental/ occupationnel Pneumonie, Exacerbation sévère de l’asthme ou de MPOC, Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire Ou autre maladie sérieuse IVRS IVRI Asthme “UACS” MPOC Evaluer et Traiter Bronchiectasies IVRS: Infection des voies respiratoires supérieures IVRI: Infection des voies respiratoires inférieures UACS: Upper airway cough syndrome

Toux subaigue Histoire et examen physique Post-infectieux bronchite Non post- infectieux Post-infectieux Evaluation identique à celle de la toux chronique Apparition ou exacerbation d’une condition preexistante coqueluche bronchite Pneumonie et autre maladie sérieuse Bronchite “UACS” RGO asthme Bronchite éosinophilique nonasthmatique Bronchite chronique éosinophilique d’origine asthmatique

Toux chronique (rebelle) Investiguer et traiter Une cause de toux est suggérée Histoire Examen Rx pulmonaire Tabagisme IECA Interrompre “Upper airway cough syndrome : UACS” ◊ traitement empirique (antihistaminique/décongestionnant) (A/D) Asthme ◊ évaluer (spirométrie, réversibilité au bronchodilatateur, provocation à la métacholine, ou traitement empirique) Bronchite chronique à éosinophiles nonasthmatique : BCENA ◊ évaluer par mesure des éosinophiles dans l’expectoration ou traitement empirique (corticostéroide inhalé) Reflux gastro-oesophagien : RGO ◊ traitement empirique (IPP/diète/style de vie) Absence de réponse Réponse inadéquate au traitement optimal

Réponse inadéquate au traitement optimal Toux rebelle Réponse inadéquate au traitement optimal Autres investigations à considerer: Monitoring du pH oesophagien des 24 heures Endoscopie ou vidéofluoroscopie de déglutition Oesophagogramme baryté Radiographie ou TDM des sinus Tomodensitométrie pulmonaire à haute résolution Bronchoscopie Echocardiogramme Evaluation environnementale Considérer autres causes rares

Toux induite par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 5 à 20%...non reliée à la dose, Souvent une toux non productive Si toux rebelle et IECA: cette dernière médication devrait être discontinuée. Normalement, la toux disparaîtra en 1 à 4 semaines après la cessation (parfois 3 mois). Transfert possible à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou un autre essai avec IECA peut être tenté

Toux chez le fumeur La toux causée par le tabac diminue en 1 à 2 semaines après la cessation. Faire des tests de fonction respiratoire pour détecter une bronchite chronique possible. Ne vous limitez pas à un dignostic de “toux du fumeur “

Les adultes ayant une toux chronique et des expectorations la plupart des jours pour au moins 3 mois et pour une durée d’au moins 2 années consécutives présentent le diagnostic de bronchite chronique si les autres causes respiratoires et cardiaques de toux chronique ont été exclues.

Syndrome de toux associée aux voies respiratoires supérieures (STOVAS) Upper airway cough syndrome-UACS Anciennement nommé: écoulement nasal postérieur Cause la plus fréquente de la toux chronique Associé ou non à une rhinite allergique Symptômes: - sensation d’écoulement dans l’arrière gorge - rhinorrhée antérieure/postérieure - impression de besoin de se râcler le fond de la gorge pas de signe pathognomonique Examen: - signes de pharyngite - muqueuse pharyngée d’apparence granuleuse

Un traitement empirique (A/D) à essayer: l’amélioration de la toux est un facteur pour la confirmation du diagnostic. Si pas d’amélioration avec le traitement (A/D), Rx des sinus est à envisager.

La toux due à l’asthme Peut être son seul mode de présentation Obstruction bronchique réversible Hyperréactivité bronchique Facteurs déclenchants à identifier La toux chronique comme stade pré-asthmatique Traitement initial avec bronchodilatateurs et corticostéroides inhalés

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) Peut causer la toux ou en être la conséquence 25% des cas de toux chronique Mécanismes: - aspiration de liquide gastrique acide - réflexe tussif d’origine vagale en relation avec une oesophagite ou une irritation laryngée Symptômes: - brûlement épigastrique - pyrosis - goût amer dans la bouche - parfois sans symptôme digestif évident

Pour les patients chez qui le profil clinique suggère une toux due au RGO, il est recommandé que la première approche soit un traitement plutôt qu'une investigation. Traitement recommandé: 1- diète et modifications de style de vie 2- IPP 3- agent prokinetic Evaluation à la réponse au traitement dans 1à 3 mois. La pHmétrie de 24 heures est recommandée seulement si la toux ne s’améliore ou ne disparaît pas avec le traitement.

La toux post-infectieuse Diagnostic d’exclusion 15% des cas de toux chronique Histoire d’infection récente des voies respiratoires (au moins 3 sem et pas plus que 8 sem) Rx pulmonaire normal En général non productive Disparaît en quelques semaines ou plus rapidement avec le traitement. Essai avec ipratropium inhalé, si persiste ajouter corticosteroide inhalé.

Bronchite non asthmatique à éosinophiles Présence d’inflammation bronchique (éosinophiles) dans les expectorations des sujets avec toux chronique mais avec un Rx pulmonaire, TFR, et une réactivité bronchique normaux. Répond aux stéroïdes. Une cause occupationnelle ou allergique est à considérer. Si tel est le cas, le retrait ou l’éviction est le traitement.

Bronchiectasies Associées à des expectorations abondantes et de fréquentes infections Diagnostic: - questionnaire - Rx pulmonaire - TDM thoracique (modalité de choix pour confirmer le diagnostic) - amélioration avec le traitement (bronchodilatateurs si obstruction) Recherche de cause sous-jacente (pour initier le bon traitement) - fibrose kystique - idiopathique

Néoplasies pulmonaires Cause peu fréquente de toux persistante Histoire de tabagisme ou cancer avec possibilité de métastases aux poumons. Diagnostic: - Rx pulmonaire - TDM thoracique - bronchoscopie - examen cytologique des expectorations

Autres causes Inhalation d’un corps étranger Diverticule de Zenker Insuffisance cardiaque Diverses pneumopathies Bronchite chronique à éosinophiles Prise de β-bloqueurs (si hyperréactivité bronchique) Maladie pulmonaire interstitielle Asthme professionnelle Polypes nasaux Psychogénique

Toux aigue chez l’enfant Histoire et E/P étouffement en aigu allergie, toux pour dégager la gorge Coryza/fièvre Inhalation d’un corps étranger présentation d’une maladie chronique Infections des voies respiratoires rhinite allergique saisonnière bronchoscopie Rhume Trachéite bactérienne IVRS IVRI Asthme Bronchiolite Pneumonie

Red flag signes/symptômes âge néonatal toux en mangeant toux d’apparition soudaine toux chronique grasse avec production de phlegmon toux associée avec sueurs nocturnes/perte de poids toux persistante ou en aggravation signes de maladie pulmonaire chronique

À l’âge néonatal, Considérez Malformations congénitales : trachéomalacie Conditions prédisposant à l’aspiration : fistule tracheooesophagienne, condition neurologique Infections pulmonaires chroniques: fibrose kystique

Messages-clés En suivant le protocole de diagnostic anatomique, l’étiologie de la toux peut être précisée dans > 90% des cas. L’asthme, le RGO et la rhinite sont responsables de la majorité des cas de la toux chronique. Un traitement combiné peut être requis en cas de causes multiples (19 à 62% des cas selon les études)

Chez les patients ayant une toux chronique indépendamment des signes et symptômes, 3 diagnostics sont à considérer: UACS Asthme RGO

Chez les patients non-fumeurs ayant une toux chronique + CXR normal et qui ne reçoivent pas des IECA, le diagnostic se repose sur la détection et le traitement de: UACS Asthme Bronchite éosinophilique non asthmatique RGO

Une toux apparaissant dans la période neonatale indique habituellement une cause significative sous-jacente. Une radio pulmonaire est indiquee chez les enfants ayant une toux chronique. Une histoire detaillee en cherchant les indicateurs pour eliminer les maladies serieuses, sinon un traitement anti-asthmatique est tente.

Bibliographie www.uptodate.com : Evaluation of subacute and chronic cough in adults Approach to chronic cough in children Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines; Chest 2006; 129:1S-23S. Recommendations for the assessment and management of cough in children; Thorax 2008; 63 (suppl iii)