La douleur neuropathique Présenté par Najlaa Houssaini RII Journal Club 18 septembre 2012

PLAN INTRODUCTION DÉFINITION DIAGNOSTIC PHYSIOPATHOLOGIE TRAITEMENT CONCLUSION

INTRODUCTION La douleur est définit comme une expérience sensorielle et émotionelle désagréable associé à des lésions tissulaires, présente ou potentionelle. C’est un symptome physique auquel s’ajoutent des facteurs psychologiques, sociaux, culturels et spirituels qui interagissent, et qui doivent être pris en considération dans le soulagement de la douleur.

définition La douleur neuropathique est une dl secondaire à un trouble ou à une maladie affectant le système somatosensorielle. Elle peut être d’origine centrale, périphérique (mononeuropathie ou polyneuropathie) ou mixte.

Définition (suite)

diagnostic Le diagnostic est essentiellement clinique, fondé sur les ATCDS du patient, les symptômes et l’examen clinique. La description verbale de la dl constitue le premier outils diagnostic. Plusieurs exemple de questionnaire d’evaluation existent, le DN4 (la douluer neuropathique en 4 question) peut être utile au diagnostic.

Diagnostic (suite) 2 parties interrogatoire et examen physique. Chaque réponse positive ajoute un point. Un score de 4 est plus oriente vers un diagnostic de dl neuropathique probable.

physiopathologie Les neurones sensoriels sont situés dans la peau, les muscles, les articulations, ainsi que les organes abdominaux, thoraciques et pelviens. Les sensations sont transformées par ces neurones en impulsions électriques qui cheminent le long de fibres nerveuses spécialisées (les fibres A-delta et C). Elles font d’abord jonction au niveau des neurones de la corne dorsale, puis remontent la moelle épinière, où elles s’arrêtent au niveau thalamus avant d’atteindre enfin le cortex cérébral. C’est seulement une fois le message arrivé au cerveau que nous percevons la douleur.

Physiopathologie (suite) Dans la neuropathie périphérique, l’activation nocicéptive est persistante ou répétitive, ce qui induit une intensification de la dl, secondaire à l’augmentation de l’activité neuronale périphérique des fibres C lors d’une stimulation soutenue ou répétée. L’amplification de la réponse périphérique, est normalement passagère mais peut induire une sensibilisation spinale qui persiste même aprés la fin de la stimulation périphérique.

Physiopathologie (suite) Les fibres nociceptives périphériques transmettent les influx douleureux aux fibres centrales par l’intermédiaire d’un espace synaptique. Les influx douleureux entrainent la libération, pricipalement, de deux types de neurotransmetteurs : la substance P et le Glutamate. Leurs récépteurs correspondants, situés dans la corne postérieure de la moelle, les récépteurs neurokines-I (NK1) pour la subsatnce P et AMPA pour le glutamate. AMPA NMDA

Physiopathologie (suite) La sensibilisation spinale se définit par une augmentation de l’exitabilité et des décharges spontanées des neurones des cornes postérieures de la moelle, un élargissement des champ récépteurs et une augmentation des réponses provoquées par la stimulation des fibres A-delta et C. L’activation nocicéptive spinale dépend de l’activation postsynaptique des récépteurs AMPA par le glutamate, en présence d’une sensibilisation spinale, les récépteurs NMDA sont aussi activés par la libération soutenue de glutamate, et les récépteurs K1 par la libération additionelle de substance P.

TRAITEMENT

Algorithme de Traitement de la douleur neuropatique

les agents de premiÈre ligne: GABAPENTINE ET PRÉGABALINE A privilégier lors des dl neuropathiques, agissent par blocage du canal calcique au niveau central, réduisant l’hyperexitabilité synaptique en diminuant la libération des neurotransmetteurs excitateurs comme le glutamate, la substance P et Noradrénaline. les étourdissements, la somnolence et les troubles de concentrations sont les principaux effets secondaires. Demi vie courte, donc possibilités d’ajustements thérapeutiques. La posologie est adaptée en fonction de la réponse clinique.

les agents de premiÈre ligne GABAPENTINE ET PRÉGABALINE

les agents de premiÈre ligne LES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES Utilité si l’insomnie et la dépression s’ajoutent à la douleur. Produisent un effets analgésique par l’inhibition de la recapture présynaptique de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau des treminaisons nerveuses du systéme nerveux central. Les voies sérotoninérgiques spinothalamiques ascendantes de la transmission de la dl sont bloquées et les voies descendantes inhibitrices sont activées.

les agents de premiÈre ligne LES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES

les agents de premiÈre ligne les opioïdes Exercent leur action à travers au moins trois groupes de récépteurs (Mu, Delta et Kappa). L’effet analgésique le plus important est véhiculé par les récépteurs Mu, qui se trouvent en grand nombre dans la substance grise et dans la racine dorsale de la moelle épinière. Plusieurs molécules : Oxycodone Morphine Hydromorphone Fentanyl Codeine

les agents de premiere ligne les opioïdes Régles de prescription: Dans la dl modérée à sévère des doses à horaires fixes doivent être prescrite plutot que sur une base “prn” pour permettre un meilleur soulagement. La voie d’administration dépend de l’état clinique du patient, préviligier PO. Débuter par les formules à courte action: morphine, oxycodone, hydromorphone.

les agents de premiere ligne les opioïdes Régles de prescription( suite): Débuter avec la plus petite dose et ajuster progressivement, passage à la forme longue action une fois la dose stable. Lors du changement d’opioïdes , détérminer la dose d’équianalgésie. Toujours ajouter un émolient (docusate) et un laxatif stimulant (bisacodyl, sennosides). Prévoire des entre-doses.

les agents de premiere ligne les opioïdes Les entre-doses ED:

les agents de premiere ligne: tramadol Dérivé synthétique de la codeïne. Agoniste de faible affinité des récpteurs Mu et inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Syndrome de sevrage si arrêt brusque, faible risque de pharmaco- dépendance. Accumulation en présence d’insuffisance rénale ou hépatique Risque de syndrome sérotoninergique quand il est associé au ISRS. Moins de constipation et de dépression respiratoire que les doses équivalente de morhine.

les agents de deuxieme ligne: venlafaxine Antidépresseur bicyclique, inhibe la recapture de la norepinéphrine, de la sérotonine et plus faiblement celle de la dopamine. Essentiellement indiqué pour dépression, anxiété généralisée, trouble de panique. Efficacité pour le traitement de la dl neuropathique.

les agents de deuxieme ligne: cannabinoïdes Leur utilisation est fondé sur la présence de récpteurs cannabinoïdes et d’analogues naturels(récepteurs CB1, CB2, anandamide..). Propriétés anti-inflammatoires et analgésiques de part leur action sur les récepteurs CB mais aussi blocage NMDA, cannaux calciques, potassues, action sur la sérotonine. Trois molécule disponible Nabilone, le Dronabilone et le THC (sativex). Ils offrent un soulagement modérée de la douleur quand associé à une autre molécule. Pas de place pour une utilisation comme molécule analgésique unique.

les agents de deuxieme ligne: cannabinoïdes

les agents de quatrième ligne la méthadone Opioïde synthétique puissant activité agoniste des récepteurs Mu, Delta et Kappa, effet inhibiteur sur la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine mais surtout agoniste sur les récepteurs NMDA. Peut être à la fois inducteur et inhibiteur de plusieurs substrat de plusieurs cytochrome, interaction avec plusieurs médicaments et produits (jus de pamplemouse, antibio, antifongique, anticonvulsivants..) Risque élevé d’accumulation.

les agents de quatrième ligne la méthadone Il est nécessaire d’obtenir un eprmis de santé canada pour prescrire la méthadone. Peut s’administrere par voie orale, tansmuqueuse buccale et rectale, pas en SC. La conversion d’un opioïde vers la méthadone se fait en convertissant l’opioïd de départ en équivalent morphine SC/24 h. on débute la méthadone à 10% de la dose totale calculée. Pour les deux première semaine sera une altérnance de l’ED de l’opioïde de départ et de méthadone.

les agents de quatrième ligne la méthadone L’ED de méthadone est 10% de la dose journalière totale, administré q 1h ad 8 à 10 ED /j. Aprés 5 j une bonne partie du résérvoir tissulaire étant créé ont peut calculer la dose journaliére reçu en methadone et autre opioïde pour définir dose totale de méthadone nécéssaire. La sédation par surdosage est à surveillere entre le 5 et 7 j. Utile surtout en cas d’IR car élimination 80-90% digestive.

les agents de quatrième ligne la méthadone

les agents de quatrième ligne la kétamine Antagagoniste des récepteurs NMDA, agit peu sur la transmission neuronale, son utilisation se fait à des doses subanesthésiques. Procure une analgésie tout en maintenant un degré de conscience alerte. Administré par voie orale, ou parentérale. Pas de tolérance développer avec le temps. L’association avec un opioïdes peut être synergique, réduire de moitié les doses d’opioïdes ou surveillance étroite.

les agents de quatrième ligne la kétamine Effet sur le SNC, augmentation de la pression intracranienne, effet mixte sur le seuil convulsif et risque de délirium (hallucinations, illusions). Effets Cvx: augmentation de la TA, de la Fc . Effets respiratoires: bronchodilataion et hypersecretion bronchique.

les agents de quatrième ligne la kétamine

conclusion Dans le soulagement de la douleur: Il faut respecter le patient et sa douleur Savoir quand traiter Traiter tôt et agressivement Traiter la cause sous jacente Prendre en considération les aspects psychologiques de la douleur Réevaluer régulièrement la douleur et adapter le traitement.

conclusion Dans la stratégie thérapeutique il faut essayer en premier lieu la méthode simple et la moins effractive. Pour environ 10% des patients la douleur sera difficile à controler et exigera de fréquents ajustements. Enfin 5% des patients expérimenteront une douleur rebelle et réfractaire à tout traitement.

References Algorithme de traitement de la douleur neuropathique: Recommamdations d’un forum québecois sur la douleur neuropathique. Guide pratique de soins palliatifs 4éme édition. Douleur neuropathique des anciennes aux nouvelles modalités. Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 11, novembre 2006. Miniguide palliscience 13 eme édition 2012. Uptodate.com.

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