Caroline Bourassa, MD, CCMF (MU) UMF Anna-Laberge 15 mai 2013 FIÈVRE CHEZ L’ENFANT Caroline Bourassa, MD, CCMF (MU) UMF Anna-Laberge 15 mai 2013

Plan Fièvre sans foyer Choc septique pédiatrique Techniques Infections bactériennes sévères (IBS) Cas Selon l’âge Choc septique pédiatrique Techniques Ponction lombaire Ponction vésicale Intra-osseuse

Fièvre sans foyer Infection virale bénigne (majeure partie du temps) Infection bactérienne sévère (IBS) Infection urinaire Bactériémie Pneumonie Méningite

Infection bactérienne sévère (IBS) PNA 3-8% des jeunes enfants avec fièvre sans foyer Analyse peut être négative dans 20% des cas (toujours attendre la culture) Leuco + : sensibilité 67-85% Nitrites +: spécificité 95-99%

Infection bactérienne sévère (IBS) PNA Fréquent chez pt < 3 mois avec bronchiolite ou IVRS 5-10% des PNA ont également une bactériémie < 1 % des PNA ont également une méningite

Infection bactérienne sévère (IBS) Bactériémie et sepsis 13-21% des enfants d’apparence toxique

Infection bactérienne sévère (IBS) Bactériémie et sepsis 2-3% des enfants ≤ 3 mois E. coli, Strep B, Listeria 2-3% des enfants de 3 à 36 mois non vaccinés H. Influenza, pneumoccoque 0.5 à 0.7% des enfants en BEG et vaccinés entre 3 et 36 mois

Infection bactérienne sévère (IBS) Pneumonie (et sinusite) Souvent Sx spécifiques associés Toujours dans le DDX des enfants avec des conditions chroniques (FKP, Néo, etc.) Sinusite très peu probable chez l’enfant de moins de 3 ans (formation sinus incomplète)

Infection bactérienne sévère (IBS) Méningite 1% enfants fébriles < 3 mois < 3 mois: E.coli, Strep B, Listeria > 3 mois: Pneumocoque, Méningocoque, Staph aureus PL positive si > 30 GB dans LCR chez 0-30 jours et si > 10 GB chez l’enfant de plus d’un mois

Fièvre sans foyer Chez l’enfant avec fièvre sans foyer, la décision sur l’investigation / le traitement se fait d’abord selon l’âge. Tout enfant d’apparence toxique devrait avoir un bilan septique complet et devrait être admis pour avoir des antibiotiques parentéraux. (Gestalt LR >22)

Que faites-vous? H, 25 jours, température à 38.5 R x 12h H, 2 mois 1/2, température ad 39 x 36h, aucun foyer, BEG F, 12 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, vaccins à jour, BEG F, 18 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, non vaccinée, BEG

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Peu / pas d’indice sur la cause d’infection (histoire / EP souvent peu fiables) Relativement immunosupprimé Opsonisation diminuée Fonctions des macrophages-- & neutrophiles diminuées Peu d’IgG en réponse aux bactéries encapsulées Haut risque de IBS (12%)

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Histoire A-t-il fait de la fièvre? Oui. J’ai pris sa température et il était a 37! Oui. Il a la peau plus rouge. Oui. Il a moins mangé. Je sais pas… Nous on utilise le thermomètre dans l’oreille et il n’en faisait pas, mais l’infirmière nous a dit que oui… Température à combien? Rectale? Depuis combien d’heures / de jours?

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Histoire HMA: Symptômes (respiratoires / GI / uro) Comportement (boires, irritabilité, activités) Contacts infectieux Inquiétude parentale ATCD: Maladie Hx de grossesse Naissance (Strep B / ITSS chez la mère, rupture prolongée des membranes) Rx (ATB récents?) / All / (Vaccins)

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Examen physique Signes vitaux (insister!) - TA et RR importants! Reconnaître l’apparence toxique Irritable / inconsolable Mauvaise perfusion Diminution du tonus / niveau d’activité / léthargie Peau / muqueuses / ombilic / membres Déshabiller l’enfant complètement! Sx méningés souvent absents Seulement 27% de rigidité nucale dans les cas de méningite Fontanelle bombée = signe tardif

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Investigation « No Brainer » = bilan septique complet FSC Hémocultures A/C urine (cathé ou pct) PL RXP si Sx respiratoires RR > 50, rales, ronchis, tirage, sibilances, grunting, stridor, rhinite, battement des ailes du nez, toux

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Les pathogènes Strep groupe B E. coli & autres bacilles gram négatif Listeria Entérocoque HSV

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Traitement Admission pour tous Antipyrétique: Acetaminophène: 15mg/kg/dose PO / IR q 4h (max 80mg/kg/j) Ibuprofen: 10mg/kg/dose PO q 6-8h ATB empiriques ad résultats des cultures: Ampicilline (50mg/kg q 6h) & Cefotaxime (50mg/kg q 6h) Ampicilline (50mg/kg q 6h) & Gentamicin (2.5mg/kg bid) PAS de ceftriaxone chez < 1 mois (risque d’hyperbilirubinémie)

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Traitement Ajout d’acyclovir (20mg/kg/jour q8h) si: Apparence toxique Vésicules mucocutanées (faire PCR sur vésicules aussi) Hx maternelle de HSV Convulsions Augmentation des enzymes hépatiques Pléocytose du LCR (GB)

Fièvre sans foyer - 30-60 jours Protocole de Philadelphie (pt en BEG) Bilan septique complet Congé si: GB > 5000 et < 15 000 et < 20% « bands » Analyse d’urine négative (GB < 10) RXP N (si applicable) LCR < 8 GB Traitement empirique et admission si un des critères n’est pas rencontré Sensibilité 98% / VPN 99.7% Ne s’applique pas si enfant immunosupprimé

Fièvre sans foyer 60 jours à 6 mois Protocole de Philadelphie (conservateur pour 60 à 90 jours) vs A & C d’urine seulement A&C d’urine, FSC, hémocultures Nécessaire si enfant non vacciné Si GB > 15 000: Suspecter bactériémie et considérer traitment d’emblée avec ceftriaxone IV (peu fiable) Si GB > 20 000: Considérer PL & RXP CRP? Procalcitonine?

Fièvre sans foyer Marqueurs d’infection LR + (Rule-in, specificité) LR - (Rule-out, sens) GB 2.11 (1.63-2.74) 0.58 (0.46-0.73) CRP 3.10 (2.48-3.87) 0.34 (0.25-0.46) Procalcitonine 2.69 (1.87-3.87) 0.25 (0.15-0.40) Ann Emerg Med. 2012 Nov;60(5):591-600. 2012 Aug 22.Comparison of the test characteristics of procalcitonin to C-reactive protein and leukocytosis for the detection of serious bacterial infections in children presenting with fever without source: a systematic review and meta-analysis.Yo CH, & Al Taipei, Taiwan.

Fièvre sans foyer 6 à 36 mois Histoire / EP généralement plus fiables Sx méningisme peuvent être absent chez les moins de 2 ans Investigation: A & C d’urine seulement chez: Filles 6-24 mois Garçons 6-12 mois Garçons 12 à 24 mois si non circoncis (FSC, PRC, PCT?) & Hémocultures à ajouter si non vacciné

Fièvre sans foyer > 36 mois Généralement Hx / EP plus facile Pas d’investigation nécessaire d’emblée si immunisation à jour Si fièvre prolongée: Investigation à faire

Fièvre sans foyer Que faites-vous? H, 25 jours, température à 38.5 R x 12h? Investigation : « No Brainer » = bilan septique complet RXP si Sx pneumo Admission Traitement: Tylenol / advil Ampi & Cefotaxime ou Ampi & Gentamicine Acyclovir si indication

Fièvre sans foyer Que faites-vous? H, 2 mois 1/2, température ad 39 x 36h, aucun foyer, BEG? Investigation: Protocole de Philadelphie (conservateur) vs AC urine vs AC urine, (FSC, PCR, PCT) et Hémocultures Traitement selon investigation

Fièvre sans foyer Que faites-vous? F, 12 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, vaccins à jour, BEG? Investigation: A&C d’urine Si négatif: Revoir si fièvre persiste encore 48-72h pour bilan plus complet

Fièvre sans foyer Que faites-vous? F, 18 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, non vaccinée, BEG? Investigation: A&C d’urine, FSC, PCR ou PCT, Hémocultures Traitement selon Revoir si persistance fièvre

Fièvre sans foyer Messages clés Enfant d’apparence toxique: Toujours bilan septique complet et admission BEG < 30 jours : Bilan septique complet et ATB IV d’emblée 30-60 jours: Bilan septique complet ± ATB > 60 jours: Minimalement A&C d’urine Si non vacciné: Penser à bactériémie

Choc septique pédiatrique PALS ?

Choc pédiatrique Définitions International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Choc pédiatrique Définitions RC max 0-2 ans: 180 TAsys min 0-6 ans: 75 (70 + âgex2) PediSTAT International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Choc pédiatrique Définitions Le choc peut être défini avec des variables cliniques, hémodynamiques ou biochimique International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Choc pédiatrique Choc compensé Choc hypotensif Tachycardie Sang dirigé vers organes vitaux Diminution perfusion périphérique Oligurie Iléus Choc hypotensif Trouvaille tradive Dommage aux organes Arrêt cardiaque imminent

Choc pédiatrique Pathophysiologie O2 insuffisant p/r aux demandes Souvent perfusion inadéquate Débit cardiaque bas (contrairement à l’adulte) Types: Hypovolémique Distributif (septique, anaphylactique, neurogénique) Cardiogénique Obstructif

Choc pédiatrique Pathophysiologie Débit cardiaque = volume d’éjection x FC Remplissage Contractilité (post-charge) SEPTIQUE: Contrairement aux autres chocs pédiatriques, souvent DC N ou élevé et résistances vasculaires diminuées.

Choc pédiatrique Pathophysiologie O2 inadéquat  SVO2 bas  hypoxie cellulaire  Acide lactique  Mort cellulaire  Dysfonction des organes  Mort SEPTIQUE:

Choc septique pédiatrique L’ABC A: État d’éveil souvent diminué B: Tachypnée (fièvre / sepsis / pneumonie / ARDS)  O2, BiPap, intubation C: Tachycardie Hypotension ou TAN Augmentation du refill capillaire Extrémités chaudes (VD) ou froides (VC)  Voies / Moniteur (TA / Sat / T / Débit urinaire)  Bolus 20 cc/kg NS (x 3, 4 ou plus…ad 200ml/kg) D: État de consience souvent aN E: Température / Rash, pétéchies

Choc septique pédiatrique Examens / tests Déterminer la source du choc EP et Bilan septique complet Évaluer l’atteinte des organes Cardio: pH, lactates Respiratoire: PaO2, PCO2 Hématologique: plaquettes, coag (CIVD) Hépatique: bili, ALT Rénal: creat Identifier les anomalies métaboliques Glycémie, K, Ca

Choc septique pédiatrique Prise en charge secondaire Réhydratation agressive à poursuivre Inotropes Dopamine 1er choix pédiatrique (controversé) 10mcg/kg/min Mettre 6mg/kg de dopoamine dans 100cc de D5 Chaque ml/h correspondra alors à 1ug/kg/min (10cc/h) Épinéphrine (ou norépinéphrine dans choc chaud) 0,1mcg/kg/min (ad 1mcg/kg/min) Mettre 0,6mg/kg d’épi (6ml/kg d’épi 1:10 000) dans 100cc de D5 Chaque ml/h correspondra alors à 0,1mcg/kg/min (1 à 10cc/h)

Choc septique pédiatrique Prise en charge 1ere dose ATB STAT Idéalement prélèvements faits Tx empirique: < 1 mois: Ampicilline + Gentamicine (ou cefotaxime) 1 à 3 mois: Ampi + Cefotaxime > 3 mois sans foyer ou foyer pulmonaire : Cefotaxime ou ceftriaxone + Cloxa ou Vanco > 3 mois & foyer abdo: piptazo > 3 mois & foyer uro: Ampi + Genta

Choc septique pédiatrique Prise en charge Corriger anomalies métaboliques Attention hyper et hypothermie Hypoglycémie < 30jours: D10: 2.5-10ml/kg (HSJ recommande tjrs D10) 30j à 2 ans: D25: 2-4 ml/kg > 2 ans: D50 1-2ml/kg Calcémie HypoCa: CaCl 10% 0,2ml/kg (20mg/kg) Kaliémie HyperK: Gluconate de Ca 0,1ml/kg + BIC 1mEQ/kg

Choc septique pédiatrique Prise en charge Choc réfractaire Ne répondant pas à la réplétion volémique et aux inotropes Hydrocortisone (2mg/kg) chez le patient à risque (dosage cortisol de base pré si possible) Purpura fulminans (Waterhouse-Friderichsen) Trouble congénital adrénalien Utilisation récente de stéroïdes

Choc septique pédiatrique Prise en charge Choc réfractaire Penser à d’autres co-morbidités: Choc cardiogénique? Canal artériel perméable? (nouveau-né) Trouble métabolique (Ca, K, acidose) Pneumothorax Épanchement péricardique HypoT4 Saignement? Source d’infection non retirée? *tissus nécrotique / tampon Vérifier l’équipement (tubulures)

Choc septique pédiatrique Prise en charge Lorsque stabilisé: organiser transfert USIP Intubation ? Sonde/Levine Voies fiables Personnel

Choc septique pédiatrique Messages clés EP / bilans complets Réplétion volémique agressive Amines (dopa, epi) PRN ATB stat *selon l’âge et foyer suspecté Corriger anomalies métaboliques PRN Penser organiser transfert

Techniques pédiatriques

Techniques pédiatriques Ponction lombaire Contre-indications: Cellulite au site de la ponction Lésion du CNS causant HTIC (scan si anomalie à l’examen neuro, DEC ou convulsion) Plaquettes < 20 000 (absolu) ou < 50 000 (relatif) Héparine dans dernier 24h Hémophilie, vWB, coagulopathie Trauma a la colonne lombaire

Techniques pédiatriques Ponction lombaire Préparation: Obtenir le consentement (procédure + sédation) Présence d’un parent? Préparer le matériel Aiguille 22 1&1/2’’ pour < 2 ans 2&1/2’’ pour 2 à 8 ans 3&1/2’’ pour > 8 ans

Techniques pédiatriques Ponction lombaire Position Sédation (Sucrose) Kétamine 1.5mg/kg IV Versed 0.05mg/kg + Fentanyl 1mcg/kg IV

Techniques pédiatriques Ponction lombaire Nommer les structures? Susépineux, interépineux, jaune, dure-mère

Techniques pédiatriques Ponction lombaire Ponction a/n L4-L5 ou L3-L4 Trucs: Plus haut Vérifier souvent Direction de l’aiguille (nombril) Positionnement de l’enfant Rotation de l’aiguille 0,5cc/tube #1: Décompte cellulaire #2: Biochimie (protéines, glucose) #3: Culture et gram #4: PCR Herpès

Techniques pédiatriques Ponction lombaire Bactérien Viral GB > 1000/mm3 < 1000/mm3 (N ad 30 chez NNé) Polymorpho-nucléaire (%) > 80% 1-50% Glucose diminué augmenté Protéines

Techniques pédiatriques Ponction vésicale

Techniques pédiatriques Ponction vésicale Obtenion d’urine stérile chez l’enfant < 2ans & cathétérisme impossible Équipement: Gants stériles Désinfectant (iode / chlorexidine) Aiguille 22, 1/2 pouce longueur Seringue (10-20cc)

Techniques pédiatriques Ponction vésicale Confirmer vessie pleine par écho (optionnel) Anesthésie locale (optionnel) Positionner l’enfant Décubitus dorsal Hanches fléchies & en abduction Désinfection Localisé site pour insertion de l’aiguille (1-2 cm au dessus symphyse)

Techniques pédiatriques Ponction vésicale Technique (suite) Insérer l’aiguille à 80o (céphalade) en retirant Si aucune urine retirée, tenter à 90o Pansement Observation Complications possibles: Perforation intestinale Hématurie Infection

Techniques pédiatriques Intra-osseuse

Techniques pédiatriques Intra-osseuse http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0900916

Références Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, et al. Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children? Pediatr Infect Dis J 1996; 15:304. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin North Am 2006; 53:167 Prise en charge des infections urinaires, Service de pédiatrie générale du CHU Sainte-Justine, lignes directrices révisées février 2012, www.urgencehsj.ca. INESSS, Guide en antibiothérapie - Serie 1, 2009, www.inesss.qc.ca Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub3 Validity and Reliability of Clinical Signs in the Diagnosis of Dehydration in Children Marc H. Gorelick, Kathy N. Shaw and Kathleen O. MurphyPediatrics 1997;99;6- DOI: 10.1542/peds.99.5.e6

Références Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8.International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.SourceFCCM Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA.