Le Dépistage du cancer de la prostate Par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 novembre 2011

Épidémiologie Le cancer de la prostate est le cancer le plus prévalent chez les hommes Incidence canadienne : 20 000/an 2e cause de mortalité : 4000/an 1 H sur 4 atteint du cancer de la prostate en meurt

Facteurs de risque Âge : 40 ans chez Noirs et 50 ans chez Blancs AF : 1 parent du 1er degré x 2-2-,4 1 parent du 2e degré x 1,7-2,1 Parents 1er et 2e degré x 8,8 Milieu de vie : Nords-Américains 35x Asie ou Europe de l’Est Alimentation : gras animal

Dépistage : Toucher rectal 75% cancers de la prostate périphériques Nodule, induration, irrégularité, asymétrie Plus de la moitié sont trop avancés pour espérer une guérison

Dépistage : APS Glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate Premier indice de progression ou de récidive d’un cancer Restructuration dans le cancer : Plusieurs acini en communication avec système lymphatique et vasculaire => Hausse de l’APS

Atout : Stade précoce L’APS est un outil de dépistage permettant de détecter le cancer de la prostate à un stade précoce asymptomatique où les traitements peuvent être plus efficaces 90% des cancers détectés par dépistage sont localisés (T1 ou T2)

Normales 0-4 ng/mL <60 ans : <2,5 ng/mL Suivi annuel : hausse de 0,75 ng/mL augmente risque de néo Si AF avant 70 ans, Noirs ou Caraïbes : débuter dépistage q 1 an à 40 ans Les autres : dès 40 ans, dépistage q 5 ans puis q 1 an dès 50 ans Arrêt du suivi à 70-75 ans ou si espérance de vie <10 ans 48h abstinence 7 jours post TR Tx prostatite : 6 mois avant retour APS Normal

Normales Blancs Asiatiques Noirs 40-49 ans <2,5 <2 50-59 ans <3,5 <3 <4 60-69 ans <4,5 70-80 ans <6,5 <5 <5,5

Echo trans-rectale TR et APS anormaux 30-40% cancers non apparents Si TR et ETR N : bx selon APS Complications liées aux bx : infections sérieuses rétention urinaire Hématurie Rectorragie Prophy ATB avant bx pour éviter septicémie

Manifestations cliniques Prostatisme (surtout) Hématurie Rétention urinaire Incontinence IRA post-rénale Impuissance Asthénie Perte de poids Douleurs osseuses Hémospermie Prostatisme = sx d’obstruction infravésicale Sx obstructifs (hésitation à amorcer miction, diminution force jet, prolongation temps de miction, miction saccadée, sensation de vidange incomplète) Sx irritatifs (pollakiurie, nycturie, impériosité mictionnelle) Autres sx : cancer est étendu au-delà de la glande

Bilan d’extention TR (peut être complété par ETR) Scintigraphie osseuse Absence de métas à distance : évaluer ganglions pelviens => Lymphadénectomie par laparoscopie avant Ptomie radicale ou Rörx Metas rares si APS <20ng/mL

Grades de Gleason http://www.cpcn.org/01_grading.htm Grade 1 : ressemble à tissu N, cellules bien différenciées. glandes prostatiques rondes, bords définis, serrées. Croissance lente Grade 2:cellules moins normales et moins différenciées. Glandes rondes mais bords moins définis et moins serrées Grade 3: cellules modérément différenciées. Glandes plus grandes, irrégulières, et espacées. Grade 4 : cellules pauvrement différenciées, glandes de différentes tailles et formes, fusionnées en masses ou en chaines Grade 5: cellules étranges et pauvrement différenciées. Glandes non discernables et tissu composé de cellules seules, feuillets solides ou nids de tumeur http://www.cpcn.org/01_grading.htm

Score de Gleason Addition des deux grades les plus évidents (si l’un d’eux est moins de 5% du tissu biopsié, score dominant est multiplié par 2) Ex : si patron dominant est 3 et le secondaire est 1 : score de 4 Ex 2: si patron secondaire de 1 est de <5% : score de 6

Scores de Gleason 2-6 : bas (cellules similaires aux normales et croissance lente) 7 : intermédiaire 8-10 : élevé (cellules très différentes des normales et croissance rapide) NB : dès qu’on a la présence d’un gleason 4 ou 5 : inquiétant, même si score bas Valeur pronostic et évaluation du traitement

Stades TNM et Jewett Définition Traitement Survie A1 ou C assez N localisées Observer >10 ans T1a <5% fragments A2 C aN diffuses Ptomie Ou Rörx T1b >5% fragments Pas de nodule au TR Le stade est l’outil le plus important dans l’évaluation du traitement, en plus de d’autres facteurs comme l’espérance de vie du malade et choix personnel

Stades TNM et Jewett Définition Traitement Survie B0 ou APS élevé Ptomie Ou Rörx >10 ans T1c Biopsie ETR B1 Nodule dans 1 lobe T2a <50% de 1 lobe T1 Pas de nodule au TR B1 ou T2 nodule au TR

Stades TNM et Jewett Définition Traitement Survie B2 ou >50% lobe Ptomie Ou Rörx >10 ans T2b B3 2 lobes T2c T1 Pas de nodule au TR B1 ou T2 nodule au TR

Stades TNM et Jewett Définition Traitement Survie C ou Extention au-delà de la glande Rörx Ou (parfois) Ptomie 10 ans T3 D1 Ganglions pelviens Hörx 5 ans N1 T1 Pas de nodule au TR B1 ou T2 nodule au TR

Stades TNM et Jewett Définition Traitement Survie D2 ou Metas ganglions distants, os, tissus Hörx 2-3 ans M1 D3 Rechûte chez D2 Soins pall, cörx ou expérimental 1 an T1 Pas de nodule au TR B1 ou T2 nodule au TR

Métaanalyse Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force Chou, R. et al. epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, October 2011

But de l’étude Mettre à jour les revues de la littérature effectuées en 2002 et en 2008 par le US Preventive Services Task Force sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate

Sources MEDLINE (2002 à juillet 2011) Cochrane Library Database (jusqu’à la mi-2011)

Études sélectionnées Essais randomisés sur le dépistage basé sur l’APS Essais randomisés et études de cohorte sur la prostatectomie ou la radiothérapie vs l’observation Grandes études observationnelles sur les préjudices périopératoires

Critères de sélection-Dépistage Essais randomisées en anglais et publiées Dépistage chez des hommes asymptomatiques (incluant ceuz avec des symptômes urinaires bas chroniques légers) Utilisant 1 ou 2 mesures d’APS, avec ou sans méthode additionnelle

Critères de sélection- Traitement Essais randomisés et études de cohorte comparant le traitement par radiothérapie ou par prostatectomie radicale du cancer détecté par dépistage par rapport à l’observation vigilante

Critères de sélection- Préjudices périopératoires Études observationnelles N>1000 Complications et mortalité péri-opératoires

ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate) : pas de différence dans la mortalité spécifique à la prostate PLCO : US Prostate, Lung, Colorectal, Ovarian screening trial

Question 1 Est-ce que le dépistage du taux d’APS réduit la mortalité dûe au cancer de la prostate ou aux autres causes?

ERSPC P: 182 000 H de 50-74 ans 7 pays APS q 2-7 ans ou soin usuel Niveaux d’évaluation dx : 2,5-4ug/L (1 centre a utilisé >10ug/L plusieurs années) Certains TR et ETR Résultats + = Bx European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Qualité passable

Résultats À 9 ans de suivi, hausse nette de l’incidence de néo prostate chez dépistés de 34/1000 H Pas de différence de mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 0,85 IC [0,73-1])

Limites Variation de l’intervalle entre les examens de dépistage et du taux d’APS limite Méthodes d’allocation non décrites Différences des critères d’exclusion selon l’âge Exclusion des résultats de la France et du Portugal Déclaration inadéquate de l’attrition

ERSPC-Sous groupe d’âge principal (core) 162 243 H de 55-69 ans Diminution de la mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 0,80, IC [0,65-0,98]) À 9 ans de suivi, diminution du risque absolu de décéder du cancer de la prostate de 0,07% NNS = 1410 NNT = 48 NNS 1410 NNT 48 Pour un estimé de 1410 H dépistés et 48 traités pour prévenir un décès dû au cancer de la prostate

ERSPC-Göteborg 20 000 H de 50-64 ans APS q 2 ans Limite 2,5-3 ug/L Résultat + : TR, ETR, Bx 60% des participants inclus dans le rapport principal de l’ERSPC

Résultats Hausse de l’incidence du cancer de la prostate (HR 1,6 IC [1,5-1,8]) Diminution de mortalité spécifique au cancer de la prostate après 14 ans de suivi (RR 0,56, IC [0,39-0,82]) et baisse du risque absolu de 0,34% NNS = 293 (IC 177-799) NNT = 12 Perte de la baisse significative de mortalité spécifique au cancer de la prostate dans l’ERSPC lors de l’exclusion des résultats de Göteborg

Limites Pas de distinctions sociodémographiques entre les groupes Déclaration de l’attrition inadéquate Contamination chez les témoins non déclarée

PLCO 76 693 H de 55-74 ans APS et TR annuels vs soins usuels Limite APS >4ug/L U.S. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO)

Résultats Hausse de l’incidence du cancer de la prostate après 7 ans de suivi (RR 1,2 IC 95%[1,2-1,3]) Pas d’effet sur la mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 1,1 IC [0,75-1,7]) ou de toute autre cause (RR 0,98 IC [0,92-1]) Résultats similaires à 10 ans

Limites Haux taux de contamination chez les contrôles (52% ont eu APS à 6 ans) 44% des H dans les deux groupes avaient eu un dosage ou plus d’APS avant l’étude

Question 2 Quels sont les préjudices causés par le dépistage du taux d’APS?

Taux élevé de Faux + ERSPC (Centre finnois): 12% H ont reçu un FP en 3 prises d’APS (limite >4ug/L) ERSPC : 76% des biopsies pour un APS élevé étaient négatives The 2008 USPSTF review found evidence that false-positive PSA test results are associated with adverse psychological effects but could not estimate their magnitude (4).

Complications liées aux biopsies PLCO : 68/10 000 : infection, saignement, trouble urinaire ERSPC (Rotterdam) : 5802 bx : 3,5% fièvre, 0,4% rétention urinaire, 0,5% hospitalisation pour prostatite ou urosepsis

Question 3 Quels sont les bénéfices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?

Prostatectomie radicale vs observation Bill-Axelson et al. Essai randomisé, bonne qualité N = 695 H Localisé (T1b, T1c, T2) Non spécifique à des H soumis au dépistage 75% palpable au TR (T2) (vs 36% dans l’ERSPC) 1 autre essai randomisé de faible qualité

Résultats Baisse du risque absolu de décès dû au cancer de la prostate à 15 ans de 21% à 16% (HR 0,62 IC [0,44-0,87]) Baisse du risque absolu de décès dû à toute cause de 53% à 46% (HR 0,75 IC [0,61-0,92])

8 études de cohorte N médian = 2264 (316-25 900) Suivi de 4 à 13 ans Prostatectomie radicale vs observation

Résultats Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate HR 0,32 [0,25-0,50] Baisse du risque de décès dû à toute cause HR 0,46 [0,32-0,67] The largest was a fair-quality, propensity-adjusted analysis of data from the U.S. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program (n = 25 900) of men 65 to 80 years of age that found decreased risk for all-cause mortality after 12 years (adjusted HR, 0.50 [CI, 0.66 to 0.72]) (37). Another large (n = 22 385), fair-quality Swedish cohort study also found prostatectomy to be associated with decreased risk for all-cause mortality after 4 years of follow-up, after adjustment for age, Gleason score, and PSA level (adjusted HR, 0.41 [CI, 0.36 to 0.48]) (31).

Radiothérapie 5 études de cohorte Localisé N médian = 3441 (334-30 857) Suivi 4-13 ans

Résultats Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate (HR 0,66 [0,63-0,70] Baisse du risque de décès dû à toute cause (HR 0,68 [0,62-0,81])

Question 4 Quels sont les préjudices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?

Prostatectomie - Incontinence urinaire Essai randomisé : hausse absolue de 28% (49% vs 21%) (RR 2,3 IC [1,6-3,2] 4 études de cohorte : hausse absolue médiane de 18% (8-40% vs 3-10%)

Prostatectomie - Dysfonction érectile Essai randomisé : hausse absolue de 36 % (81% vs 45%) 5 études de cohorte : hausse absolue de 26 % (21-29% à une médiane de 52% (26-68%))

Chirurgie avec épargne nerveuse Étude observationnelle Sans épargne nerveuse : incontinence urinaire: 87% dysfonction érectile: 15% Avec épargne nerveuse : incontinence urinaire: 68% dysfonction érectile: 9,4% Peu de renseignements en général sur techniques chirurgicales

Prostactectomie - Qualité de vie SF-36 9 études Prostatectomie associée avec meilleure forme physique (6 études) et meilleure santé émotionnelle (7 études) Pas de différence pour les autres paramètres Autres : complications de mort cx 0,5% et 0,6-3% événements cardiovasculaires

Radiothérapie - Incontinence urinaire 1 petit essai randomisé Petit nombre de cas Donnée imprécise 4 études de cohorte (n=1910) : pas de différence de risque RR=1,1 [0,7-2]

Radiothérapie - Dysfonction érectile 6 études de cohorte Hausse du risque absolu de 14% (7-22% à 26-68%)

Radiothérapie - Qualité de vie Amélioration du rôle physique (7 études) Pas de différence significative pour les autres paramètres Autres : dysfonction intestinale en aigu

Discussion 12% dosages d’APS : Faux positifs 1/200 biopsies : infection sérieuse ou rétention urinaire

Discussion Risque de mortalité dû au cancer de la prostate ou toute autre cause inchangé par le dépistage du taux d’APS dans l’ERSPC et le PLCO

Discussion Sous-groupe de l’ERSPC 55-69 ans : baisse du risque absolu de 7 hommes sur 10 000 Sous-groupe de l’ERSPC Göteborg (suivi 14 ans vs 9 ans dans l’ERSPC) : baisse du risque absolu de 34 hommes sur 10 000 Seul essai clinique randomisé : 75% palpé au TR

Discussion Diminution de la mortalité dûe au cancer détecté de manière précoce par prostactectomie radicale ou radiothérapie

Discussion Hausse du risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile (particulièrement pour la prostatectomie) Possible avantage à la chirurgie d’épargne nerveuse

Conclusion Discussion actuelle sur la possibilité de classer l’APS en catégorie D La catégorie C : peut-être une option intéressante Catégorie C : contre le dépistage systématique mais ouvre la porte à la discussion

Médiagraphie Chou, R. et al. , Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force,epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, october 2011, [on line], 11/11/2011 http://www.annals.org/content/early/2011/10/07/0003-4819-155-11-201112060-00375.full#T6 Prostate Cancer Canada Network, [on line], 11/11/2011, http://www.cpcn.org/01_grading.htm QUERIN, S., VALIQUETTE, L. La Néphrologie et l’urologie, 2e édition, 2004, Edisem, p. 361 McNAUGHTON-COLLINS, M. et BARRY, J. One Man at a Time -Resolving the PSA Controversy, NEJM, october 2011, NEJM.org [on line], 11/11/2011.