Atteinte des voies respiratoires supérieures chez l’enfant Dr. Marie-Hélène Biron Urgentologue CHAL Mai 2013

Sources Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber Tintinalli’s Emergency medicine (7e édition) Rosen’s Emergency Medicine Uptodate Article “Epiglottis and croup”, Steven E. Sobol et al., Otolaryngologic clinics of North America, oct. 2008

Généralités Causes détresse respiratoire VRS : Infection aigüe Anomalie congénitale (souvent exacerbée par infection aigüe) CE VRS ou œsophage Différences VRS enfant vs adulte : Occiput (fait flexion de la tête) Langue + grosse (cause principale d’obstruction) Larynx + antérieur Épiglotte + large et longue

IET Rouleau sous épaules pour compenser pour occiput Lame Miller droite pour « charger » épiglotte Grosseur TET (âge/4 + 4)… ou se fier échelle Broselow Distance TET x3 TET avec ballonnet est sécuritaire si monitorise pression du tube (sous 25)

stridor Sx obstruction VR, change selon 4 régions VRS: Nez et pharynx: voix rauque, « patate dans la bouche » (ex : abcès péri-amygdalien) Région Supraglottique: high pitch à l’inspiration (ex: laryngite) Glotte et région sous-glottique : stridor inspi et expi (ex: atteinte des cordes vocales) Trachée : stridor expi (ex: trachéite, CE)

Obstruction VRS Anamnèse: aigu vs chronique, T, vitesse d’apparition, aggravé par?, atcd, CE? Examen: FR, tirage, BAN, sniffing, hypersalivation, SV, détresse : cyanose, léthargie… MV bilat Si stable R-X tissus mous cou et pms

Anatomie normale

Atteinte supraglottique (nez, pharynx, épiglotte)

Causes Lésions congénitales : Abcès rétropharyngé Épiglottite atrésie choanes Macroglossie (ex: Down) Micrognathie (Pierre-Robin syndrome) Abcès rétropharyngé Épiglottite Atrésie choanes : persistence membrane buco-nasale narine postérieure, menace la vie car bb respire par le nez, le plus souvent vu à la naissance Macroglossie peut causer obstruction si infection VRS Micrognathie : petit mandibule peut causer problème si infection VRS ou si se couche

Abcès rétropharyngé

Abcès rétropharyngé Infection/trauma des ganglions situés entre paroi postérieure du pharynx et paroi cervicale antérieure Le plus souvent < 4 ans Staph, Strep groupe A ou viridans, anaérobes Les ganglions se fibrosent après 4 ans, rendant les abcès bcp - fréquents

Abcès rétropharyngé Sx et signe: T, dysphagie, odynophagie Sialorrhée, trismus Masse cou Bombement d’un côté du pharynx Nuque rigide ou movt dlr, torticollis Si sévère : sx obstruction VR (stridor, tachypnée, tirage, ad cyanose et AEC…)

Abcès rétropharyngé Tests : FSC (leucocytose) R-X tissus mous cou latéral Espace pré-vertébral cervical est normalement <1/2 corps vertébral si r-x fait en extension et à l’inspiration (bcp de faux + si bb jeune) Anormal si > 1/2 Scan

Abcès rétropharyngé (Normal)

Abcès rétropharyngé Rx cou profil ( en extension – inspiration )
sensibilité 90%
espace rétropharyngé > 1 CV ou 7mm

Abcès rétropharyngé

Abcès rétropharyngé Tx : Airway à stabiliser ATB (clinda IV pour anaérobes est 1er choix, sinon cloxa IV) ORL (scopie pour drainage)

Épiglottite

Épiglottite Inflammation aiguë de l’épiglotte ou de la région supra-glottique Urgence ORL Depuis vaccination contre Haemophilus Influenza type B en 1988, incidence de épiglottite 2aire à Hib chez <5 ans a  99% Depuis vaccin contre hémophilus, causes varient : strep groupe A, staph, strep pneumoniae. Rarement peut être secondaire à trauma ex. avalé eau bouillante.

Épiglottite Pathogenèse : Épidémiologie : Épiglotte : cartilage élastique recouvert de tissus conjonctif, se refermant sur le larynx lors de la déglutition Pathogènes : Strep pneumoniae, Staph aureus, Klebsiella pneumoniae, parainfluenza, Strep B hem, virus ou candida chez les immunosupprimés Causes non infectieuses : Trauma direct, trauma thermique (agent caustique, corps étranger, fumée, etc.) Épidémiologie : Étude à l’Hôpital pour enfants de Buffalo : 3.5 cas/10 000 admissions entre 1969-1977… 0,3 cas/10 000 admissions entre 1995-2003 Hib causait 84% des cas avant le vaccin, maintenant n’est plus un pathogène fréquent Plus de garçons (1.2 à 4:1) Mortalité Enfants < 1% Adultes 7%

Épiglottite Présentation : T et Mal de gorge apparition rapide Progression vers : Dysphagie, « Drooling », agitation et stridor Triade classique des 3 D : « Drooling, dysphagie, distress » R-X tissus mous du cou en lat.: signe du « pouce » Rarement un prodrome viral (+ fréquent ds laryngite) Apparence toxique, voix étouffée (« comme une patate dans la bouche ») Position de « sniffing » Rapide ie. Moins de 24 hrs Cas de mauvais dx 19% chez moins de 2 ans (on dx souvent une laryngite) et ad 28% chez les plus vieux 2-18 ans

Épiglottite Prise en charge : Dès que suspecte le dx : consulte stat en ORL/anesthésie En attendant SOP prête : O2 humidifié et épi nébul Manipule peu l’enfant Pas d’examen pharynx (OK chez l’adulte car VR sont plus larges) Prépare SOP pour intubation : plusieurs plans B (bien si IET éveillée avec fibre optique) matériel crico et trachéo prêt ATB IV (ceftriaxone IV) et SI

Ddx épiglottite vs laryngite

Croup/laryngite

Croup Laryngotrachéobronchite Condition inflammatoire virale des voies respiratoires sous-glottiques Atteint enfants 6mois-3ans

Laryngite Pathogénèse : Pathogènes attrapés par inhalation, infectent cellules épithéliales du larynx et de la trachée, causant œdème et hypersécrétion de mucus Région sous-glottique : voies respiratoires entre cordes vocales et trachée site le plus étroit chez les enfants Seule région entourée entièrement d’anneaux cartilagineux, empêchant expansion extérieure en cas d’œdème ++ glandes sécrétant mucus Même œdème de 1mm réduit espace sous-glottique de >50%

Laryngite Causes : VIRUS : Parainfluenza I-II-III (80% des cas) Autres : adénovirus, virus syncytial, varicelle, herpes simplex, mycoplasme, influenza A et B + sévère si causé par virus de l’influenza Bactérie (staph auréus, strep pyogènes): cause – fréquente, pouvant causer trachéite bactérienne, causant infection + sévère Fungus ou mycobactérie : suspecter immunosuppression

Laryngite DDx de causes non infectieuse de voies respiratoires sous-glottiques plus étroites : Sténose congénitale Trauma laryngé interne ou externe Lésion thermique Corps étranger Masse (ex: hémangiome)

Laryngite Épidémiologie : Croup est la cause la + fréquente de stridor en pédiatrie À chaque année, atteint 1,5-6% des enfants <6ans Dure de 4-7 jours + en automne, hiver, printemps

Laryngite Complication : 1.5-31% sont hospitalisés 5% sont intubés Mortalité rare Les autres sont traités en externe

Laryngite Présentation clinique : Voix rauque Toux aboyante Fièvre légère Différents degrés de stridor inspiratoire et de détresse respiratoire (tirage, BAN) Sx pire la nuit PRODOME VIRAL (contraire de l’épiglottite) 1-2 jours avant Sx de croup Rhinorrhée, toux, mal de gorge

Laryngite Examen : Ressemble à IVRS Non toxique (contrairement à épiglottite) T légère, toux aboyante, stridor Rechercher signes de détresse respiratoire : Tachypnée, cyanose, tirage, BAN, agitation ou léthargie, O2 desat Possibilité d’utiliser système de points pour évaluer la sévérité

Laryngite Diagnostic : Clinique Si doute sur le dx et enfant stable, demander R-X tissus mous du cou et pms Steeple sign : peu fiable (absent dans 50% des cas) Permet de r/o abcès rétropharyngé ou épiglottite Pas de corrélation entre rétrécissement et degré d’obstruction Si dx incertain : référer lorsque stabilisé en ORL pour laryngoscopie et/ou bronchoscopie

“Steeple sign”

Laryngite Traitements : Si léger (>60%): stridor à l’effort mais pas au repos, BEG tx de support à la maison Salle de bain (air humidifié) et frais Tx de la fièvre, hydratation Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO ou IM x 1 dose

Laryngite Si modéré : stridor au repos et tirage O2 humidifié : pourrait diminuer la viscosité des sécrétions 2 ECR publiés en 2006-2007 n’ont pas prouvé l’efficacité ds les cas modérés à sévères Épinéphrine : Nébule, efficacité rapide  œdème des voies respiratoires en faisant vasoconstriction des vaisseaux de la muqueuse Réservé pour cas modérés à sévères Garder enfant en observation 2-4 hrs après épi pour voir si  Sx après la fin de l’effet de l’épi Doses : L-épi (VAPONEPHRIN): 0,5cc/kg/dose (max 5cc) de 1:1000 solution q 30 min prn en vérifiant FC Débuter monitoring cardiaque si >3 nébul en 2-3hrs Corticostéroïdes : orale/IM dexaméthasone 0,6mg/kg (max 15 mg/dose) x 1 dose Vérifier que immunisé contre varicelle et que pas infection à herpes en ce moment Épi racémique n’est plus commercialisé? Mais était aussi efficace que L-épi: 0,05cc/kg (max 0,5cc) de solution 2,25% dilué dans 3cc NS, donné en 15 minutes, peut répéter aux 30 min PRN en surveillant FC

Laryngite Si sévère : insuffisance respiratoire Intuber rapidement avec TET + petit (requis chez 1-2%) Ne pas stimuler l’enfant tant que pas intubé Tx décrit ds section modéré (vapo, dexaméthasone)

Laryngite Évolution : Dure entre 3-7 jours 5% auront d’autres épisodes Congé si bien après 2-4 de vapo sans stridor au repos ni tirage et pas atcd particulier 5% auront d’autres épisodes Référer en ORL pour r/o rétrécissement congénital des voies respiratoires (laryngomalacie, trachéomalacie) lorsque : Sx durent > 7jours BB< 6mois Sx très sévères Épisodes récurrents

Trachéite

Trachéite Rare 3-4 ans, parfois ad adolescence Bactérie Sx de laryngite qui progressent pour ressembler à épiglottite (toux aboyante, stridor, prodrome viral, progresse vers détresse respiratoire) Répond peu au tx de laryngite (vapo et dexamethasone) Stridor devient inspi et expiratoire

Trachéite R-X : colonne d’air de la trachée anormale, épiglotte normale, pneumonie peut coexister Tx : Bronchcoscopie +/- IET si possible en SOP ATB large

Corps étranger

CE dans VRS ou œsophage comprimant VRS Mortalité haute Raisins, noix, ballons… Obstruction partielle Encourager à tousser, laisser dans position confortable Obstruction complète Toux inefficace, détresse, cyanose…arrêt par asphyxie

CE Si plus qu’un an = Heimlich

CE et BLS Regarder après chaque cycle dans la bouche si CE visible : -si air passe bien on fait BLS ad retour pouls et SO2 normal, IET -si air ne passe pas : laryngoscope et on tente de voir CE

CE Si CE visible : pince Magill Appel renfort!!! Peut tenter IET… pris a/n trachée peut tenter pousser dans une bronche si ne peut retirer… très risqué!!! Crico à l’aiguille (kit ou selon ci-bas) Jelco 14-16 sur aiguille avec eau, aspire ad bulle d’air Pousse jelco Connecte à aiguille 3cc vide avec embout TET 7, on ventile

Crico Suggère aller voir techniques d’urgence sur internet pour video

Merci!