Abderrahmane BEN MAMOUN Ministère de la Santé DELM/DMT Royaume du Maroc Ministère de la Santé المملكة المغربية وزارة الصحة Préparation et riposte à la grippe humaine A H1N1, aspects organisationnels et opérationnels Abderrahmane BEN MAMOUN Ministère de la Santé DELM/DMT

Conditions préalables de la grippe pandémique Un nouveau virus de la grippe emerge contre lequel la population générale a peu/n’a aucune immunité Le nouveau virus doit être en mesure de se répliquer chez l’homme et provoquer la maladie 2 des 3 Conditions préalables de la pandémie humaine ont été remplies Un nouveau virus de la grippe est apparu contre lequel la population générale a montré peu ou aucune immunité Et le nouveau virus a été en mesure de se repliquer chez l’ homme Les questions principales qui demeurent sont: Le virus va–t-il évoluer vers une forme qui se trasmet avec efficacité entre les hommes? (répondant ainsi aux critères de la pandémie) Si c’est le cas alors, quand, où, à quelle vitesse, et avec quelle gravité? Les deux premières des trois conditions préalables ont été remplies: Un nouveau virus Le virus doit être en mesure de se répliquer chez l’homme et provoquer la maladie Le nouveau virus doit pouvoir se transmettre efficacement d’une personne à une autre Le virus peut àméliorer sa transmissibilité par deux mécanisme: mutation adaptive réassortiment génétique (ceci peut se passer chez l’homme sans adaptation préalable chez d’autres espèces mammifères, tel que le porc) Le nouveau virus doit se transmettre avec efficacité d’une personne à une autre

Cinétique des pandémies de grippe H9 Souches pandémiques possibles H7 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2009 This diagram shows the three pandemics from the last century on a timeline. It has been over 37 years since the last pandemic in 1968, but Avian influenza strains threaten to cause the next pandemic because they can cause serious disease in humans and humans lack any immunity to these strains. However, these strains have not acquired the ability to transmit human to human yet. 1968 Grippe de Hong Kong H3N2 1957 Grippe asiatique H2N2 2009 Grippe de Mexicain H1N1 1918 Grippe espagnole H1N1

Les pandémies font partie de l’histoire naturelle de la grippe 3 major influenza pandemics during the past 100 years. In recent years, strong signals of potential emergence of a new one Explication de transmission et mortalité 4

Comment une grippe animale peut évoluer vers une pandémie La mutation d’un virus grippal dans le cas d’une pandémie Changements majeurs des ARN (Cassure antigénique) 2 => Changements majeurs des antigènes de surface Recombinaison Homme ou porc déjà infecté par grippe saisonnière Grippe aviaire Nouveau virus Pandémie 5

C’est l’hypothèse qui semble être privilégiée pour cette épidémie 6

Epidémies saisonnières vs. Pandémies Pandémies de Grippe Apparrait rarement et de façon imprévisible dans la population humaine La population humaine n’a aucune immunité Tout les groupes d’âge, y compris les jeunes adultes bien portants Grippe Saisonnière Un problème de santé publique tous les ans D’habitude une certaine immunité se forme suite aux expositions précédentes au même sous-type Les enfants en bas âge et les personnes agées sont les plus exposés Alors que la grippe saisonnière sévit chaque année, la grippe pandémique ne survient que rarement. Nous comparons ici quelques caractéristiques de la grippe saisonnière aux caractéristiques de la grippe pandémique. Alors que la population a généralement un peu d’immunité constituée développée à partir des expositions précédentes à la grippe saisonnière, la population n’a aucune immunité contre les souches de la grippe pandémique. Dans le cas de des épidémies de grippe saisonnière, Les enfants en bas âge et les personnes agées sont les plus exposés à la maladie et aux complications. Mais pendant une pandémie de grippe, même les jeunes bien portants courent un risque accru de complications graves. Les souches de la grippe saisonnière sont le résultat de la Dérive Antigénique, alors que les souches de la grippe pandémique sont le résultat de Mutations Antigénique.

Période d’alerte à la pandémie Phase 4 : « faible(s) foyer(s) de transmission interhumaine limitée. La propagation du virus est très localisée suggérant que le virus n’est pas bien adapté à l’homme ». Phase 5 : « foyer(s) important(s), mais la transmission interhumaine reste localisée, suggérant que le virus s’adapte de mieux en mieux à l’homme, sans qu’il soit complètement transmissible » ═► Risque pandémique substantiel

Période pandémique Retour à la période inter pandémique Phase 6 : «Transmission élevée dans la population générale ». Retour à la période inter pandémique

Difficile de prédire les conséquences de la grippe mexicaine Éléments négatifs Transmission inter-humaine démontrée, efficace ≠ Grippe aviaire H5N1 Diffusion « mondiale  » rapide favorisée par le transport aérien Virulence peut varier dans le temps (vagues successives)

Difficile de prédire les conséquences de la grippe mexicaine Éléments positifs Évolution favorable de la majorité des cas décrits (hors Mexique) ≠ Grippe aviaire H5N1 Des virus H1N1 humains (cependant très différents antigéniquement) ont circulé ces dernières années (notamment l’année dernière en Europe) Les vaccins antigrippaux saisonniers comportent toujours depuis des années une souche H1N1 Saison peu propice à la circulation des virus grippaux Sensibilité au Tamiflu & Relenza Vaccin probablement plus facile à mettre au point ? Plans « grippe aviaire déjà en place »

Contexte Risque de survenue d’une pandémie de grippe humaine d’origine porcine Due à un dérivé du virus A/H1N1 L’humanité se prépare à cette pandémie Le Maroc s’inscrit dans la stratégie globale de préparation et de lutte

Objectifs de la préparation nationale Prévenir l’introduction dans le territoire national du nouveau virus grippal A/H1N1; Détecter précocement sa circulation et contenir sa diffusion éventuelle; Préparer le système national de santé pour la prise en charge des cas humains; Limiter l’impact global de la pandémie sur la société.

Principaux Axes de la stratégie nationale Planification et coordination ; Surveillance et évaluation de la situation; Prévention et mesures visant à contenir la dissémination du virus Réponse du système de santé ; Communication.

1 - Planification et coordination Activation des organes nationaux et locaux de gestion de l’événement (PCC, PCP) Activation de la cellule de gestion de crise de la DELM Mise en place du comité de coordination au MS Prépositionnement des moyens de protection, des médicaments et des kits de prélévement Actualisation du manuel des procédures

2 - Surveillance et évaluation de la situation Renforcement de la surveillance épidémiologique de la grippe saisonnière et des pneumonies sévères : réseau « sentinelle » de surveillance clinique réseau « sentinelle » de surveillance virologique Renforcement de la surveillance au niveau des points d’entrée au territoire: Mise en place des portiques thermiques Renforcement en personnel des équipes habituelles Surveillance au niveau des services des urgences et des structures de soins de santé primaires Surveillance au niveau des cabinets privés Suivi de la situation épidémiologique dans le monde

Surveillance et évaluation de la situation définition de cas Cas possible:   Personne (vivante ou décédée) présentant, ou ayant présenté, une maladie aiguë et inexpliquée du bas appareil respiratoire, avec fièvre (température >38°C) et toux ou difficulté à respirer et au moins un lien épidémiologique avec un cas confirmé ou probable dans les 10 jours précédant le début des symptômes : Contact à moins de 1 mètres (soigner, toucher, parler avec…) d’une personne suspecte d’être infectée par le nouveau sous type de virus A H1N1 Retour d’un pays où il y a notion de circulation du même sous type de virus Cas confirmé : Personne répondant aux critères de « cas possible » ayant été confirmé biologiquement par un laboratoire national de référence   

Surveillance et évaluation de la situation définition de cas Personnes contacts: Toute personne ayant été en contact étroit (relation intime, activités de soins ou de prélèvement , vie sous le même toit …) avec le cas après l’apparition des symptômes et sans mesures de protection respiratoire; Toute personne ayant été à moins d’un mètre du cas (saluer, parler avec….) et sans mesures de protection respiratoire, de manière répétée et prolongée.

Surveillance et évaluation de la situation procédure de la surveillance Détection : point d’entrée, structure de santé publique ou privée Information délégué DRS, DELM, PCP Investigation épidémiologique (CPE, ORS) Surveillance active des personnes contacts Référence du malade vers la structure hospitalière dédiée à la PEC des cas.

Circuit de l’information PCC Ministre OMS DELM DRS Délégation Publiques ou privées Structures de soins Services de contrôle sanitaire au frontières PCP

3 - Prévention et mesures visant à contenir la dissémination du virus Antiviraux : stock stratégique de Tamiflu ( 1 million de traitement ), stock à renforcer dans les prochains jours Vaccin : Vaccination des professionnels contre la grippe saisonnière Relance de la procédure pour l’acquisition du vaccin Mesures non pharmacologiques : Acquisition et mise à disposition du matériel de protection et de produits désinfectants Stock de masques FFP2 et de bavettes en cours de renforcement

3-1 répartition des antiviraux Site Quantité Fès 1500 Casablanca 3000 Rabat Tanger Tétouan 600 Nador 1000 Oujda 1100 Marrakech 2000 Agadir 2500 Laayoune Dakhla 16 800

3-2 répartition des masques Bénéficiaires Masques chirurgicaux Masques FFP2 DRS Casablanca 100 000 15 000 DRS Agadir 50 000 5 000 DRS Tanger DRS Marrakech DRS autres 120 000 24 000 Santé FAR 40 000 20 000 ONDA 10 800 9 000 Agence Nationale des Ports 6 000 Frontières terrestres 4 800 4 000 431 600 92 000

4 - Réponse du système de santé

formation du personnel Objet de la formation Cibles Total Surveillance sentinelle de la grippe Équipes d’intervention Médecins privés 350 90 Formation des formateurs, grippe pandémique Deux cycles de formation 2 formateurs par province ou préfecture 140 Grippe pandémique Personnel de santé 4392 500 180 25

PEC du cas possible Transport Isolement Prélèvement Traitement Mesures de protection Désinfection terminale

PEC du cas possible transport Transport sécurisé (ambulance PC, MS) à négocier avec PCP Protection de l’équipe Protection du matériel et de l’ambulance Transport: cabine isolée du malade, infirmier avec malade, pas de climatisation Nettoyage et désinfection du véhicule Traçabilité de l’entretien des véhicules Gestion des déchets de soins

PEC du cas possible isolement Chambres individuelles aménagées et équipées adéquatement; Mesures de protection; Soutien psychosocial aux agents de santé aux malades et à la communauté

PEC du cas possible prélèvement Type de prélèvement: écouvillonnage naso-pharyngé; Réalisation du prélèvement par le médecin traitant; Envoi du prélèvement: Transport: décision dans le cadre du PCP Laboratoire national de référence: INH

PEC du cas possible: prélèvement Région du Grand Casablanca 15 autres Régions Autres cas (IRA, IRAS, Syndrome grippal Au niveau du réseau de surveillance sentinelle IPM - Casablanca Real tim RT- PCR Détection grippe A Centre National de référence / Grippe Institut National d’Hygiène Real time RT-PCR : Identification grippe A Sous-typage: H1, H3 et B Laboratoire régional immunofluorescence Grippe A/, Grippe B, VRS, adénovirus parainfluenza 1,2,3 30

PEC du cas possible traitement spécifique Le virus est sensible à l’oseltamivir (Tamiflu) et au zanamivir (Relenza) mais résistant à l’amantidine et au remantidine

mise en route immédiate d'un traitement fait de 75 mg de tamiflu Le traitement curatif d’un cas de grippe A H1N1 est fonction de l’âge : Adultes : mise en route immédiate d'un traitement fait de 75 mg de tamiflu 2 fois par jour x 5 jours Enfants : mise en route immédiate d'un traitement fait de : Moins de 15 kg, 30 mg de tamiflu 2 fois par jour x 5 jours >15 kg à 23 kg, 45 mg de tamiflu 2 fois par jour x 5 jours >23 kg à 40 kg, 60 mg de tamiflu 2 fois par jour x 5 jours >40 kg, 75 mg de tamiflu 2 fois par jour x 5 jours

Le traitement prophylactique : Une prophylaxie post‐exposition par l'oseltamivir (Tamiflu) doit être prescrite à toute personne qui a eu un contact, sans mesures de protection, avec un cas confirmé à raison de 75mg de tamiflu 1 fois par jour x 10 jours.

PEC du cas possible mesures de protection et d’hygiène L’isolement des malades Désinfection des surfaces et des locaux en milieu hospitalier Mesures barrières sanitaires Mesures de gestion des déchets Principales règles d’hygiène face au risque pandémique

Communication Actions de communication gouvernementale: Communiqués de presse Point de presse du ministre de la communication Couverture médiatique des visites officielles aux points d’entrée Participation des responsables du MS aux plateaux des journaux télé et aux émissions radio nationales et locales

Communication préparation d’une campagne de communication du MS Production d’un spot télé et radio Campagne d’affichage urbain sur les grands axes des villes avec points d’entrée Flyers à l’usage des voyageurs et personnes en transit sur le sol marocain Site web www.sante.gov.ma

conclusion Menace incertaine Bonne préparation du Maroc