Douleur de l’enfant

Définition de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentiel Ce qui légitime les douleurs sans lésions tissulaires

4 composantes interactives 1-sensorielle ou sensorio discriminative: cela nécessite un minimum de langage pour pouvoir localiser et qualifier la douleur. 2-emotionnelle:conférant à la douleur son caractère désagréable et pouvant entraîner anxiété et dépression. 3-cognitive:ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur: attention,distraction(rôle de la mémoire = anticipation) 4-comportementales:manifestations verbales ou non (lenteur des mouvements….)

physiopathologie Douleur nociceptive: liée à une douleur viscérale mal localisée,soit localisée liée a une lésion tissulaire s’exacerbant avec les mouvements. Douleur neuropathique:liée à une atteinte des voies nerveuses: brûlures, picotements, ex zona

Examen clinique 1- interrogatoire: qualité du sommeil ,appétit humeur,sociabilité. 2-examen Inspection:dans les bras de la mère;lors du déshabillage et sur la table d’examen. Rechercher les positions antalgiques douleur à la mobilisation;cris, agitations. Palpation: douce++ par les zones non douloureuses;guetter les mimiques et grimaces et s’arrêter net si douleur. 3-rechercher une cause à la douleur: Médicale : infection ORL,urinaire ,méningite,GEA,…. Chirurgicale :IIA,appendicite,fracture, plaie…..

Manifestations cliniques les manifestations physiologiques: HTA,FR et FC augmentées et diminution de SAO2.( respiration rapide et superficielle) Les réactions comportementales: pleurs,cris,agitations,pâleur;impotence,protection du membre atteint;anxiété ;geignement Parfois agressivité.

L’évaluation Elle est obligatoire pour tous les soignants Et systématique+++++++++ C’est un moyen essentiel pour adapter le traitement et aide au diagnostic et le suivi de l’évolution. Utilisation d’échelles validées et spécifiques pour mesurer cette douleur Installation d’une relation de confiance avec l’enfant

comment évaluer? < 4 ans = hétéro évaluation : se base sur l’observation, échelles validées spécifiques et fiables 4-6 ans = privilégier auto évaluation utiliser 2 échelles pour comparer résultat + fiable >6 ans = auto évaluation l’enfant est- il le mieux placé pour parler de sa douleur? Personne ne sait pour lui !!!

Hétéro évaluation= auto évaluation impossible Se donner les moyens de confiance Observer Dialoguer avec les parents Dialoguer avec l’enfant Examiner avec douceur Utilisation d’échelles: cotation d’items Certains scores pas faciles ou items inadaptés à l’âge .

principaux Scores EDIN (Clamart) préma NNé 3mois 5 items ( visage;corps; sommeil; relation; réconfort) Le + utilisé simple et rapide Si > 5 inconfort avec probable douleur

EDIN suite

DAN (carbajal) évalue la douleur aigue et brève Prématuré NNé 3 mois Grille française simple et rapide Cotation de 0 à 10 Intérêt: cotation lors de gestes douloureux

DAN Réponse faciale 0= calme 1 pleurs alternance ouverture et fermeture des yeux +/- contraction des paupières,fronce les sourcils,sillons naso-labiaux accentués 2=légers 3 modérés 4 très marqués Mouvements des membres 0 calme ou doux idem cotation Expression vocale de la douleur 0 absence de plainte 1 gémit brièvement ou semble inquiet 2 cris de longue durée hurlements constants

autres PIPP ( prématuré) NFCS (usa) AMIEL TISON ( post opératoire) CHEOPS (post op. ) OPS (post op.) DGER (douleur prolongée)

DGER = seul score de la douleur prolongée Pour les enfants a partir de 6 ans (2 ans?) 3 items particuliers: manque d’expressivité désintérêt au monde extérieur et lenteur et rareté des mouvements de 0 à 40 points trt >10 Complications: atonie psychomotrice

item1

Item 7 & 8

Item 9 & 10

Aident à la décision du traitement hétero évaluation=auto évaluation impossible

Auto évaluation++++ EVA=Échelle visuelle analogique Présenter la réglette verticale Définir les extrémités S’assurer de la compréhension évaluer

2- échelles des visages

3-Échelles des jetons :USA+++

Autres 4- EVS échelle verbale simple dés 4 ans Un peu moyen ou beaucoup 5- échelle numérique simple 8-10 ans coter sa douleur entre 0 et 10

Comment faire? Dés 3 ans commencer le dialogue 4 ans : visages, jetons , +/- EVA 6 ans : EVA À partir de 8 ans : échelle numérique simple Ça nécessite un entraînement se mettre à 2 au début. À confronter avec l’observation

Traitement Médicamenteux +++++ Douleur nociceptive: Antalgiques généraux (3 niveaux )et locaux. Douleur neuropathique:antidépresseurs tricycliques Co analgésiques et sédation Non médicamenteux en complément (douleur chronique) hypnose,aromathérapie,sophrologie…

Antalgiques généraux Voie orale ou rectale Niveau1: paracétamol Voie orale ou rectale doliprane*,Efferalgan* 15mg/kg/6h Voie intra veineuse:perfalgan* IVL Ibuproféne Voie orale (AINS) nureflex ou advil à partir de 3 mois dose 10mg/kg/8h Prescription d’emblée à dose maximale et si trt insuffisant associer un antalgique niveau 2 ou 3

antalgiques Niveau 2 1-Codéine : Codenfan*: AMM 1an dose 1mg/kg toutes les 4-6h (sirop 1ml=1mg) Codoliprane*: AMM 6ans partir 1cp toutes les 4-6h (15mg codéine et 400mg de paracétamol) 2-Nalbuphine : Nubain* amp 2ml=20mg dose 0.2-0.3mg/kg toutes les 4-6h IV,IM,IR. 3-Tramadol : Topalgic* AMM 3ans dose1-2mg/kg/6h(max 400mg/j) 1 goutte=2.5 mg

Antalgiques niveau 3 Morphine morphine orale: Libération immédiate:actiskenan* gel5-10-20mg ou sevredol*10 20mg ou sirop de morphine 5mg/ml débuter par 0.2mg/kg/4h puis relais par Libération retard( effet après 2h pendant 12h) skenan* gel 10-30-60mg et 100mg 1 gel/12h Morphine IV: titration sur 4h 0.05-0.1mg/kg IVL 10min (max 5mg) a répéter toutes 5-10min jusqu’à effet désirable et la somme de la dose efficace sera répétée toutes les 4 h Morphine PCA POMPE

Antalgiques locaux EMLA (Lidocaine et prilocaine) tube de 5 g ou patch 1g agit par diffusion sur peau saine (éviter yeux et bouche) Anesthésie cutanée 3mm après 1h de pose;5mm après 2h Effets IIaires: méthémoglobinémie si surdosage <3mois Érythème ou pâleur réversibles Contres indication : méthémoglobinémie congénitale et porphyrie Doses: <3mois=0.5g ; 1-6ans 1g ; 6-12ans 2g >12ans 2-3g.

MEOPA (protoxyde d’azote) ou kalinox gaz pour inhalation en bouteille(masque et ballon) odeur agréable++ Contre indication:HTIC;pneumothorax emphysème,FIO2>50%,hémodynamique précaire;trauma facial. Mode d’administration du gaz : débit:5-10 l/min Ne jamais appliquer le masque par force ;faire participer l’enfant le plus possible. Durée 30min max a répéter 3x/24h au max Prudence et présence du médecin si : âge<4ans ; petites difficultés respiratoires,associations a un trt morphine ou benzodiazépines. Effets indésirables:nausées,Vms,céphalées,agitation,angoisse.

Solutions sucrées ampoule de G30% 10ml Indications: en association avec EMLA si effraction cutanée (dextro prélèvement capillaire,ponction veineuse,IM). Seul si sonde gastrique ou ablation de pansement adhésif Dose N Né<1.5kg =0.2ml NNé1.5-2kg=0.3ml NNé2.5-3kg=1ml NNé> 3kg =2ml Utilise seringue 1 ou 2ml et une tétine

Sédatifs (pas d’effet antalgique) Hypnovel effet hypnotique action rapide ,0.3-0.4mg/kg/dose IV,IR. Valium: benzodiazépine dose 0.1-0.5 mg/kg/dose IV,IR. (Lutte contre l’anxiété) Autres: atarax;chloral;théraléne..

placebo Effet antalgique réel Libération d’endomorphines Pas de profil psychologique particulier N’a pas sa place dans la prise en charge de la douleur

Douleur neuropathique Décharges électriques , sensations de brûlures fulgurantes. Douleur neurogéne mal soulagée par les antalgiques. Laroxyl ; neurontin;TENS ……

Traitement non médicamenteux Distraction+++++ Gonfler un ballon: (étude indienne) diminution de la douleur en cas d’effraction cutanée Présence d’un clown: (étude italienne) Diminution de 50% le niveau de stress.

massages Massage chez le drépanocytaire consommation de moitié des antalgiques Massage en néonatologie est controversé notamment le massage abdominal Peau à peau: favorise la montée laiteuse développe le sentiment de compétence maternelle diminue le stress( à l’origine des unités kangourou des préma)

Hypnose Modifications spécifiques du fonctionnement cérébral augmentation de la suggestibilité du sujet Hilgard:augmentation de la tolérance à la douleur expérimentale Zones frontocingulaires sont activées par la morphine sont les mêmes sollicitées par l’hypnose

hypnose Hypnose conversationnelle:communication pas de négation;projection +dans le futur Hypnose +MEOPA Hypnose en prémédication…

Adresses utiles www.pediadol.org (banque de donnés) www.hypnose.org www.sparadrap.org Club Douleur Enfant Ile de France www.cnrd.fr