Infections urinaires nosocomiales Facteurs de risque et prévention

Définition Colonisation : ancienne bactériurie asymptomatique Sondé : 1 Urocultures > 103/ml, < 3 germes Non sondé : 1 Urocultures > 103/ml : contamination ? Patient Symptomatique, sondé ou non t°>38°C ou SF urinaires et Une Uroculture > 105/ml, 1 ou 2 germes ou Uroculture > 103/ml + GB > 104/ml Attention aux signes trompeurs : personnes âgées, nvx-nés, paraplégiques

Nosocomiale Absente à l’entrée et durant les 48h suivantes intérêt épidémiologique de la bandelette +++ à l ’entrée chez le patient non sondé ou patient sondé dans les 7 jours qui précèdent de manière plus générale reliée à la prise en charge du patient.

Moyen de défense de l’arbre urinaire Longueur de l’urèthre Caractéristiques physico-chimiques de l’urine normale (osmolarité, pH, acides organiques) Glycoprotéines et oligosaccarides = récepteurs solubles qui « captent » les bactéries et permette leur élimination par le flot d’urine Inhibiteurs de l’adhésion bactérienne Effet bactéricide (mécanisme?) Exfoliation des cellules urothéliales infectées Mécanisme anti-reflux de la jonction vésico-uretérale

Épidémiologie 40 à 45 % des infections nosocomiales Taux de prévalence: 2,6 à 2,8% Taux d ’incidence : 1 à 2%, mais plus fréquentes en réa et LS 90% associées à un geste uro 2/3 à partir de la flore endogène Survient chez 10 à 30% des patients sondés (15% des patients sont sondés durant leur séjour ; 70% enlevées à 7j) ; # 3 p 100 j de sondage 1 - 4% de complications Réservoir de BMR en institution

Microbiologie des IU noso SV+ E.coli : 42%  KES : 18% Autres entérobactéries : 9% Pseudomonas : 8%  Enterococcus : 15% Staphylococcus: 4% Levures : 2%  Bactéries uropathogènes * Adhésines * Production d’uréases * Production de slime

Facteurs de risque Extrinsèques Intrinsèques Sondage urinaire A demeure intermittent Endoscopie uro Chir uro Intrinsèques Âge,  mobilité Sexe F, post-partum, carence œstrog.post-ménopausique Obstruction, Uropathie s/jacente Vessie neurologique incontinence urinaire ou fécale Déshydratation Diabète : neurop.+l.vasc+altération GB

Mode d’acquisition par voie extraluminale, périuréthrale, chez le patient sondé. Précoce, à l ’insertion de la SV (flore uréthrale) Bactériuries après un sondage évacuateur <1% sujets sains Tardif, par colonisation du méat à partir de la flore intestinale: 2/3 des cas; CGP et levures>BGN par voie endoluminale :  avec système clos transmis de patients sondés à d ’autres patients, (manuportage ou matériel contaminé). Volontiers bouffées épidémiques. 15 à 20% des IU Par voie hématogène ?

IU et sonde à demeure Bactéries : Introduites dans la vessie par la sonde Remontent par le film muqueux le long de la sonde Remontent dans la lumière Implantation favorisée par : Lésions vésicales (sonde, ballonnet) Adhésines de certaines espèces bactériennes Biofilm.

Facteurs de risque de développement d’une IU Ascension des Bactéries Mauvaise Hygiène Reflux Interruptions dans un Système fermé

Risque accru Durée du séjour avant sondage (au delà de 6 jours) Pose sans respect de l ’asepsie Si déconnexion du système Durée du sondage Risque stable les 3 1ers jours puis  5% par jour de sondage supplémentaire 50% de bactériuries à J11 (femme) et J14 (homme) de SU clos (vs 100% à J5 si non clos) Incidence cumulée de100% après 30j de sondage Risque persiste 24h après ablation SV.

Pyélonéphrite aiguë infection tubulo-interstitielle Infection par voie ascendante Nécessité d ’une infection basse première Diagnostic clinique, échographie non indispensable Recherche de reflux au second épisode Traitement FQ 3 semaines ou C3G 3 semaines +Aminosides (3j) Tendance à diminuer les durées de traitement.

L ’infection en endoscopie urologique Pas d ’endoscopie en milieu infecté : bandelettes et si anomalies uroculture et traitement adapté Prévention : Sondage clos + lavage clos (RTUP,RTV) Limiter les durées de sondage vésical (<72h) Antibioprophylaxie RTUP/RTV.

Conclusion Tout sondage doit respecter les règles du sondage clos. La sonde à demeure est une infirmité pour celui qui la porte et un fardeau pour l ’institution. Les présentations cliniques sont souvent évidentes, certaines sont des urgences vitales.