La thermorégulation La fièvre

Plan Introduction Température centrale et température de surface Peau : structure et fonction Mécanismes d’échange de chaleur Rôle de l’hypothalamus et système nerveux autonome Mécanisme de thermogenèse Mécanisme de thermolyse La fièvre Hypothermie Hyperthermie

Introduction ENDOTHERMES ECTOTHERMES Température centrale indépendante du milieu ambiant Par production de chaleur interne = HOMEOTHERMES ECTOTHERMES Température centrale dépendante du milieu ambiant = POIKILOTHERMES H I B E R N A T S

Température centrale PRODUCTION DE CHALEUR PERTES DE CHALEUR Introduction La température corporelle (Tcorp) est le résultat de l’équilibre entre la production et la perte de chaleur Température centrale PRODUCTION DE CHALEUR PERTES DE CHALEUR THERMOGENESE THERMOLYSE

La thermorégulation La thermorégulation : mécanisme régulateur qui permet un équilibre constant entre production et perte de chaleur La thermorégulation est le résultat d’un équilibre constant entre production et perte de chaleur - par lequel la température interne du corps se maintient constante. L’homéothermie : température reste constante quelque soit la température ambiante. homéotherme = régulation thermique afin d’être indépendant des conditions atmosphériques

Variations physiologiques rythme sur 24h = t° maxi à 17h et mini à 5h rythme menstruel = + 0.5° le matin après l’ovulation T° cutanée toujours plus faible que T° centrale équilibre entre thermogenèse (production de chaleur) et thermolyse (déperdition de chaleur) Tcorp : 36,1 / 37,8°C > 41°C, risque de convulsions 43°C, limite absolue pour la survie On supporte mieux les baisses de Tcorp. si Tcorp  métabolisme 

1. Températures centrale et de surface Régions du corps : températures  Température centrale (Tcent) = température des organes situés à l’intérieur des cavités crânienne, thoracique et abdominale Température de la surface du corps (cutanée, Tcut) = plus basse.

Températures centrale et de surface Rôle du sang et de la circulation sanguine Sang = agent de transfert ou d’échange de chaleur entre l’intérieur du corps et sa surface. Si surface plus chaude que extérieur  déperdition de chaleur  du sang chaud coule dans les capillaires de la peau (vasodilatation) Si surface moins chaude que extérieur  la chaleur doit être conservée  le sang évite en grande partie le réseau capillaire sous cutané (vasoconstriction)  limitation des pertes de chaleur La Tcent est relativement stable alors que la Tcut peut fluctuer de manière très importante (entre 20 et 40°C)

2. La peau : structure et fonction Epiderme : plusieurs couches, présence de kératine (imperméabilisant) et de mélatonine (coloration), couche profonde (germinative) se renouvelle tous les 15 jours. Derme : fibres élastiques et de collagènes, présence de capteurs (pressions et température), de poils et les muscles horripilateurs, des glandes sudoripares Hypoderme : adipocytes, en relation avec le tissu conjonctif sous cutané

Emplacements des récepteurs sensoriels dans la peau et la couche sous cutanée

La peau : structure et fonction Fonctions: Maintien de la T°centrale Protection abrasive (chaleur, brûlure…) Perception des stimuli Fonction d’excrétion (sueur) Synthèse de vitamine D Immunité (reconnaissance des cellules étrangères)

3. Mécanismes d’échange de chaleur Mécanismes physiques qui gouvernent l’échange de chaleur entre notre peau et l’environnement externe sont identiques à ceux qui règlent le transfert de chaleur entre les objets inanimés. Chaleur se déplace suivant son gradient de concentration: du plus chaud vers le plus froid 4 mécanismes de transfert de chaleur : Rayonnement – Conduction – Convection - Evaporation

Convection: le courant d’air du vent éloigne l’air chaud du corps Rayonnement: transfert de chaleur du soleil au corps Conduction: transfert de chaleur des mains aux haltères Evaporation: de la sueur

Mécanismes d’échange de chaleur Rayonnement Perte ou gain de chaleur sous forme d’ondes infrarouges (énergie thermique) En condition normale, 50% déperdition de chaleur = rayonnement Flux de l’énergie radiante va du plus chaud vers le plus froid

Mécanismes d’échange de chaleur Conduction Transfert de chaleur entre deux objets en contact direct. Energie thermique se déplace dans un milieu matériel Ex: bain chaud, partie chaleur de l’eau est transférée par conduction à notre peau sur une chaise, partie de la chaleur de nos fesses est transférée au siège

Mécanismes d’échange de chaleur Convection Refroidissement de la peau… par le vent (ventilateur) ou par l’eau. Comme l’air chaud à tendance à s’élever, l’air réchauffé qui entoure le corps est continuellement remplacé par des molécules d’air plus froid.

Mécanismes d’échange de chaleur Evaporation 1 L’eau s’évapore car ses molécules absorbent la chaleur de l’environnement et possèdent assez d’énergie pour s’échapper sous forme de gaz (vapeur d’eau) aux endroits où la peau est en contact avec l’air. La chaleur absorbée par l’eau au cours de l’évaporation = chaleur de vaporisation L’évaporation de l’eau des surfaces du corps retire une quantité importante de chaleur corporelle, car elle absorbe beaucoup de chaleur avant de se vaporiser

Mécanismes d’échange de chaleur Evaporation 2 Etat basal : évaporation d’eau (poumons, muqueuse buccale, peau) est très faible (= perte insensible eau / chaleur) Exercice / fièvre : transpiration apporte des quantités d’eau supplémentaires à évaporer. Exercice: 1 à 2l/h de sueur peuvent être évaporer pour éliminer la chaleur. si transpiration abondante, perte d’eau et de NaCl: spasmes douloureux, crampes, déshydratation…

4. Rôle de l’hypothalamus

Rôle de l’hypothalamus principal centre d’intégration de la thermorégulation : rôle de thermostat partie antérieure qui assure la défense contre la chaleur (thermolyse) partie postérieure qui assure la défense contre le froid (thermogenèse)

5. Mécanismes de thermogenèse Thermogenèse = production de chaleur Si Text ou Tsang  : centre hypothalamique de la thermogenèse est activé.  Déclenchement de plusieurs mécanismes pour maintenir ou augmenter Tcent du corps.

1- Vasoconstriction des vaisseaux sanguins cutanés Activation des fibres nerveuses du SN Sympathique Stimulation des muscles lisses des artérioles de la peau Vasoconstriction Sang restreint aux régions profondes et détourné des réseaux capillaires sous cutanés Déperdition de chaleur limitée (hypoderme = isolant) si prolongée : risque de gelure (nécrose) car cellules privées d’O2 et de nutriments)

2- Augmentation de la vitesse du métabolisme Stimulation des fibres nerveuses sympathiques Libération de noradrénaline  Vitesse du métabolisme des cellules cibles Augmentation de l’utilisation de glycogène (consommation d’O2 )  Chaleur = thermogénèse chimique

3- Frisson thermique (trémor) L’incapacité des situations décrites avant de maîtriser la situation déclenche le frisson Activation des centres de l’encéphale régulateurs du tonus musculaire Contraction involontaire des muscles squelettiques = frisson Chaleur =  Tcorp … l’activité musculaire engendre une production de chaleur

4- Augmentation de la libération de thyroxine Text  Activation hypothalamus … Libération TRH (thyréolibérine) … Activation adéno-hypophyse, sécrétion TSH (thyréostimuline) Stimulation thyroïde… libération thyroxine dans le sang Vitesse du métabolisme des cellules cibles Production chaleur

De plus… vêtements chauds pour éviter déperdition de chaleur boire des liquides chauds augmenter activité musculaire changer de posture pour réduire la surface corporelle exposée (croiser les bras)

6. Mécanismes de thermolyse Thermolyse = dissipation de chaleur Différents mécanismes pour la déperdition de chaleur : rayonnement - conduction - convection – évaporation Chaque fois que Tcent > normale : Centre hypothalamique thermogenèse = inhibé Centre hypothalamique thermolyse = activé Ce qui peut engendrer plusieurs réactions

1- Vasodilatation des artérioles cutanées (+ rôle de fréquence cardiaque qui ) Modulation des fibres nerveuses du SN Sympathique  Stimulation des muscles lisses des artérioles de la peau  Vasodilatation Sang chaud envahit les vaisseaux de la peau Chaleur se dissipe à la surface de la peau : rayonnement, conduction et convection

2- Augmentation de la transpiration  Text  Stimulation des fibres nerveuses du SN sympathique Stimulation des glandes sudoripares : sueur  Evaporation de la sueur : déperdition de chaleur Si taux d’humidité > 60% : problème pour transpirer Déperdition de chaleur difficile

De plus… Porter des vêtements amples, de couleurs claires, qui réfléchissent l’énergie radiante et réduisent le gain de chaleur. Moins chaud habillé que nu car la peau nue absorbe l’énergie radiante du soleil. Rechercher un environnement frais Augmenter la convection (ventilateur) Diminuer la Text (climatiseur)

7. Fièvre - hyperthermie contrôlée Infection dans une région de l’organisme ou autres troubles (cancer, réaction allergique, traumatisme SNC…)  GB, cellules des tissus lésés, macrophages  Libération de substances chimiques pyrogènes  Action sur l’hypothalamus qui libère des prostaglandines Prostaglandines ajustent la valeur de référence du thermostat : hypothalamique à une température > amenant ainsi l’organisme à mettre en marche des mécanismes de thermogenèse.

La fièvre  Vasoconstriction  Déperdition de chaleur à la surface corporelle , peau devient froide, frissons commencent à générer de la chaleur  Augmentation de chaleur jusqu’à nouvelle valeur de référence. nouvelle Tcent maintenue jusqu’à renversement du processus ou effet des antibiotiques Le thermostat est alors réglé plus bas et les mécanismes de thermolyse se mettent en route : transpiration et peau rougit Cela indique que la température descend

Physiopathologie de la fièvre La fièvre présente 3 phases (mécanisme de thermogénèse): Montée thermique : vasoconstriction - sensation de froid – frissons (production de chaleur) Phase de plateau : vasodilatation - patient a chaud (rougeur) Phase de défervescence thermique : le thermostat se remet à 37°

Signes cliniques 1. Les signes cutanés Sensation de chaleur - la peau est chaude et rouge – sueurs - yeux larmoyants. Sensation de froid avec marbrures du corps et des extrémités – frissons – teint grisâtre. 2. Les signes cardiologiques Augmentation de la FC : tachycardie fièvre à 38°2 s’accompagne d’un pouls à 100 ~ fièvre à 40° s’accompagne d’un pouls à 140 ~

Signes cliniques 3. Les signes respiratoires Augmentation de la FR : polypnée Elle favorise la déperdition de chaleur par l’air expiré 4. Les signes digestifs Perte d’appétit plus ou moins prononcée Nausées – vomissements Diarrhée secondaire à une déshydratation extra-cellulaire

Signes cliniques 5. Les signes urinaires Baisse de la diurèse Déshydratation extracellulaire (NN- PA) Oligurie et concentration des urines réactionnelle à la perte d’eau par la sudation. Niveau de tolérance conditionne les signes associés

Signes cliniques 6. Les signes neuropsychiques Patient ressent une certaine fatigue ; une asthénie - voire une apathie Etat d’agitation Des céphalées secondaires à l’état de vasoconstriction Obnubilation - délires - prostration Douleurs associées (musculaires)

Diagnostiquer et surveiller un Ed infectieux ou inflammatoire Mesures et variations de la température Finalité de la prise de température Diagnostiquer et surveiller un Ed infectieux ou inflammatoire Établir une courbe de température afin d’orienter le diagnostic et d’évaluer la clinique d’un patient Suivre l’évolution d’une pathologie et l’efficacité du traitement

Mesures et variations de la température Variations physiologiques Facteurs externes : température ambiante, le climat Facteurs physiologiques (cf. tableau) période d’ovulation chez la femme âge état émotionnel travail physique température centrale individuelle heure de prise au cours d’une journée Facteurs liés à la prise de température région anatomique méthode de mesure

Les manifestations de la thermorégulation selon l’âge Nouveau-né enfant Adolescent jeune adulte Adulte Personne âgée Chez le nouveau-né : 36.1°C à 37.7°C sensible au milieu ambiant aux variations de la température extérieure, ne sait pas exprimer sa sensation de chaud et de froid Chez l’enfant : 37°C à 37.2°C très actif, transpire facilement, apprend à se couvrir et découvrir en fonction de ses sensations de chaud et de froid. 37°C Adopte des conduites adaptées pour maîtriser sa thermorégulation ; augmentation de la sueur Chez la femme enceinte 37.2 °C à 37.5°C, supporte mal la chaleur, étourdissements Plus sensible aux températures extrêmes Adaptation plus lente Apparition d’une certaine frilosité 35.5°C à 36.5°C frilosité, se replie sur elle-même Craint les courants d’air et la forte chaleur Se couvre exagérément car craint toujours d’avoir froid Tendance à l’hypothermie

Mesures et variations de la température Mesures de température La température centrale (température contrôlée au cours d’interventions ou pose de cathéters centraux) température des organes, de la circulation sanguine température tympanique La température périphérique évaluée au niveau : cavités naturelles (rectum, bouche) surface cutanée au passage des gros vaisseaux, dans les plis de flexion (creux axillaire, pli de l’aine)

Les méthodes de prise de température METHODE SITE DE LA MESURE DUREE INTERET INCONVENIENTS RECTALE La pointe du thermomètre dépasse la marge anale 1’30’’ à 2’ si TH. Gallium 30’’ à 60 ‘’ si TH. électronique Température de référence Inconfort / septique Risque de lésion anale Non respect de la pudeur BUCCALE La pointe est positionne en sublingual, les lèvres bien fermées 1 minute avec un thermomètre électronique Simple non invasif Imprécis Variations importantes Risque septique AXILLAIRE La pointe est placée dans le creux de l’aisselle, le coude contre le corps 3 à 5 minutes asepsie Des Imprécisions Longueur de temps TYMPANIQUE L’embout est positionné dans l’axe du conduit auditif externe face au tympan Lecture quasi-immédiate Facile / Précis Reflet de la t° C Asepsie Urgence confort Petit conduit auditif Contre indiqué : Otite / trauma du rocher / bouchon de cérumen

Les courbes de température significatives

L’hypothermie Légère : 35°- 34° patient conscient, frissonnant - peau froide, pâle et horripilée - TA élevée, FC rapide Modérée : 34°- 32° peau froide sèche, cyanose des extrémités, frissons, lenteur des mouvements volontaires, obnubilation, difficulté à parler Sévère : < 32° hypertonie diffuse, myosis, troubles de la conscience, évolue vers coma, chute FC.TA.FR

l’hypothermie Causes : Pathologie infectieuse Exposition intense au froid Intoxication médicamenteuse ou toxique Lésion neurologique Hypothermie (chirurgie) Immaturité nouveau né Mesures : Réchauffement progressif Surveillance rigoureuse de la température Oxygénothérapie Traitement de la cause Surveillance évolution clinique du patient

L’hyperthermie Entre 38 - 40°C : thermorégulation aisée > 40°C : thermorégulation perturbée avec apparition de troubles > 42°C : pronostic vital en jeu (souffrance SNC - convulsions)

hyperthermie et fièvre ? Des mécanismes d’apparition différente : L’hyperthermie : augmentation de la thermogénèse produite lors d’exercices musculaires intenses, de température ambiante élevée et hygrométrie élevée, pathologies endocriniennes – neurologiques, syndrome inflammatoire, déshydratation. La fièvre : due à un déplacement de la régulation thermique, secondaire à l’action de pyrogènes moyen de défense de l’organisme réponse physiologique à la maladie effets bénéfiques immunologiques

Pyrogènes : substances issues des bactéries, virus, champignons également des substances endogènes comme prostaglandines libérées lors de processus inflammatoires. Prostaglandines : substances naturellement synthétisées dans presque tous les tissus et qui augmentent les contractions musculaires.

Décret du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV du code de la santé publique. Livre III - Titre I Article R.4311-5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier/ère accomplit les actes ou dispense les soins suivants : 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température.

23° participation à l’hyperthermie et à l’hypothermie Article R.4311-7 … est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale (écrite, datée et signée) soit d’un protocole écrit établi : 23° participation à l’hyperthermie et à l’hypothermie Préparation et pose de vessies de glace au niveau du passage des troncs artériels : nuque / aisselles Administration d’antipyrétiques à intervalles réguliers Hydratation par voie orale ou voie parentérale Réalisation des examens biologiques