Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008 Direction des Soins C.H. CARCASSONNE Audit Dossier de Soins 2007 R é s u l t a t s  Manuel de Certification des établissements de santé Édition 2007 Les résultats de cette présentation sont très globaux. Il sera intéressant d’en proposer une restitution par Pôle, à l’ensemble de leur encadrement Et si possible en présence des médecins. Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

donc de la marge de progrès Audit Outil de mesure qui permet la comparaison entre une observation et un référentiel ou une norme. Mesurer les écarts donc de la marge de progrès Établir des objectifs Mettre en oeuvre Mesurer à nouveau

Contexte Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la planification et la taçabilité des soins… » Obligation d’évaluation permanente. Inscription dans une politique d’évaluation des pratiques en vue de la visite de certification V2. (l’évaluation régulière du dossier de soins permet d’obtenir des indicateurs de l’organisation des professionnels de santé autour du patient.) S’inscrire dans une démarche Qualité et une politique d’évaluation. Promouvoir des indicateurs de suivi de l’organisation des professionnels de santé autour du patient . Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes. Proposer et mettre en oeuvre des axes de progrès Objectifs Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée : « Art. L. 710-5 . - Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée accréditation. » L’ensemble des impératifs en terme de contenu du dossier de soins est décrit avec précision dans le Décret no 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique[1]. [1] Disponible sur http://www.admi.net/jo/20020430/MESP0221143D.html LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Accréditation V1 Le thème D.P.A. du manuel d’accréditation des établissements de santé dans sa version actualisée de juin 2003, préconise : « D.P.A- Référence 7 Le dossier du patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amélioration continue. DPA.7.a L’établissement évalue la qualité des dossiers ; DPA.7.b L’établissement met en place une politique d’amélioration des dossiers. » Certification V2 Dans le cadre de la mise en place d’une politique d’évaluation des pratiques en vue de la visite de certification V2, l’évaluation régulière du dossier de soins permet un jugement objectif de l’organisation des professionnels de santé autour du patient. Ce suivi permet également de mesurer l’évolution de la prise en compte des risques spécifiques pour le patient et plus généralement celle des différentes prescriptions légales et professionnelles. Le projet COMPAQH COordination pour la Mesure de la Performance et l´Amélioration de la Qualité Hospitalière qui a pour but de : Développer des indicateurs de qualité des soins afin de pouvoir les généraliser au sein des établissements de santé Établir des modes d´utilisation efficaces de ces indicateurs Dont les 9 objectifs prioritaires sont: OP n°1 : Lutter contre la douleur OP n°2 : Assurer la continuité de la prise en charge des patients OP n°3 : Lutter contre les troubles nutritionnels OP n°4 : Améliorer la sécurité des patients OP n°5 : Prendre en compte le point de vue des patients OP n°6 : Pratiques cliniques OP n°7 : Accroître la motivation, la responsabilisation et l'évaluation des compétences des professionnels au contact du patient OP n°8 : Garantir l'accessibilité OP n°9 : Garantir la coordination des soins et améliorer la prévention secondaire

METHODOLOGIE Tous les services du M.C.O. Un nombre de dossiers = 20% du nombre de lits. Patients hospitalisés plus de 48h. Choix des dossiers au hasard parmis ceux des patients sortis entre le 1er et le 30 juin 2007. Pour les dossiers complexes, seule la dernière hospitalisation est prise en compte. 6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres). Grille d’évaluation de l’A.P./H.P.

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008 Certification V.2 La notion de traçabilité imprègne l’ensemble du manuel de certification Réf. 19.: Information du patient, personne de confiance (notamment). Réf. 28.b : tenue du dossier de soins Réf. 24.a et b :Évaluation initiale du patient et projet thérapeutique personnalisé. Prise en compte des besoins et coordination des professionnels. Réf. 37 : Sortie du patient, continuité de prise en charge. Réf. 25.a à f : Situations nécessitant une prise en charge adaptée. Réf. 26 : Prise en charge de la douleur. « 19.a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour….. ….Documents-ressources : …. traçabilité des entretiens avec le patient... » 19.b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. ….. Éléments d’appréciation…… traçabilité dans le dossier, 19.c : Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informer. Éléments d’appréciation ; Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. Conformité du dossier patient 28.a Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants. 28.b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. Documents-ressources Dossiers du patient. Audit sur la tenue du dossier. 37.b : La continuité de la prise en charge après la sortie ou le transfert est organisée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge. 25.a L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. 25.b Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée. 25.d Les chutes des patients font l’objet d’une prévention. 25.e Le risque suicidaire est pris en compte. 25.f. Les escarres font l’objet d’une prévention. 26.a : La prise en charge de la douleur est assurée. 26.b : Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur. + PLAN DOULEUR 2006/2010 Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Données Concernant l’entrée du patient Réf. 19 de V.2 Ces données sont présentes dans tous les secteurs du M.C.O. : Données Administratives, règlementaires, motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical. Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%) Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%) Motif d’hospitalisation à 100% égal à 2006. La personne de confiance est insuffisamment tracée dans tout l’établissement : Une moyenne pour le M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en Réas) ( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période) L’ensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-100%]) Les résultats semblent refléter la difficulté à interpréter simplement les différents documents existant concernant notamment les éléments règlementaires (anonymat, dépôt au coffre, inventaire, etc.). Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Tenue du Dossier de Soins Réf. 28 de V.2 Traçabilité des soins: Les chiffres démontrent une amélioration générale dans ce domaine notamment. Certaines pratiques doivent cependant être uniformisées ou recadrées (identification du professionnel, synthèse de sortie). Conformité du dossier de soins au dossier de soins type de l’établissement : > 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant Pôle Mère/Enfant : 65,2% La prise de conscience concernant la nécessité d’une traçabilité sans faille Semble être désormais réelle et générale. Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Prise en charge du patient et données le concernant Diapositive 1 Les données initiales concernant le patient sont présentes dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 (+7,2%). [34,8% à 100%] selon Pôle. Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% contre 73% en 2006 (+9,7%). [39,1% à 100%] selon Pôle. Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre 55% en 2006 (-5%). [8,3% à 100%] selon Pôle. Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut être à cause des durées de séjour courtes ou d’absence évènement marquant. (0% à 33% selon les critères). Données initiales Un effort est à fournir dans le domaine des renseignements réglementaires et des objectifs de soins. Synthèse de sortie Copies de documents de sortie non présentes dans le dossier papier? Domaines du soin : Les soins d’hygiène et de confort augmentent de 18% pour atteindre 83% de présence dans les dossiers. Si les résultats 2006 montraient déjà une prédominance des soins techniques, celle ci se renouvelle en 2008. Soins techniques notés à 100% (+16%) Les soins relationnels et/ou éducatifs sont en progrès de 7% essentiellement poussés vers le haut par les réas et la médecine gériatrique aiguë

Prise en charge du patient et données le concernant Diapositive 2 Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte des différents domaines du Soin : Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors qu’il est outil de continuité de la prise en charge, n’est pas l’outil unique de tous les paramédicaux. Interface de la prise en charge du patient Domaines du Soin 2007 Évolution Hygiène et confort 83,3% +18% Technique 100% +16%, Éducatif et/ou relationnel 37,3% + 7% Données initiales Un effort est à fournir dans le domaine des renseignements réglementaires et des objectifs de soins. Synthèse de sortie Copies de documents de sortie non présentes dans le dossier papier? Domaines du soin : Les soins d’hygiène et de confort augmentent de 18% pour atteindre 83% de présence dans les dossiers. Si les résultats 2006 montraient déjà une prédominance des soins techniques, celle ci se renouvelle en 2008. Soins techniques notés à 100% (+16%) Les soins relationnels et/ou éducatifs sont en progrès de 7% essentiellement poussés vers le haut par les réas et la médecine gériatrique aiguë

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008 Situations nécessitant une prise en charge adaptée Réf. 25.a -> 25.f de V.2 Le recueil des données ou les cibles permettent de vérifier l’évaluation et le suivi de ces situations Risque 2007 Évolution Etat nutritionnel 35,6% -8% Risques d'escarres 4,1% -9% Risques de chute 19,1% +4% Infectieux 36,4% +8% Conduites addictives 26,9% +26,9% Suicidaires 15,8% +15% Les risques sont mieux pris en compte et mieux tracés qu’en 2006. L’ensemble des chiffres reste cependant très bas. Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Prise en charge de la douleur Réf. 26.a et 26.b de V.2 Mesure à l’entrée : En baisse à 25% (-4,5% / 2006) avec un pic sur me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique et les Réanimations. Traçabilité des interventions pour la soulager : Résultat est de 69% sur le M.C.O. (+5%) Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique . Évaluation des résultats des interventions pour la soulager : Stagnation à 54,5% (-1,5%) La douleur n’est mesurée à l’entrée que dans 25% des cas (-4,5% / 2006) Pourtant, on note toujours plus les interventions pour la soulager (69%  + 5%) L’évaluation des résultats des actions est globalement négative et en légère baisse sur le M.C.O. mais Maintenue à niveau par le Pôle Chirurgie en hausse de 19% Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Information du patient ou de son entourage Réf. 19 de V.2 Résultats globalement très bas Il s’agit ici de la trace de l’information donnée au patient, ses proches ou sa personne de confiance sur : Domaine de l’information 2007 Évolution Les Soins 36,5% +7% Les Traitements prescrits 31,3% -4% Les Examens complémentaires 30,1% +5% L’ensemble des chiffres restent très bas et il sera utile de travailler En vue de leur amélioration. (Loi mars 2002) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Exécution de la prescription médicale Réf. 19 de V.2 Très forte hausse du taux de satisfaction aux items Enregistrement des prescriptions médicales administrées en hausse de 20% (à 72%) Horodatage des rendez-vous des examens complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%) Horodatage de la réalisation des examens complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%) Il est à noter que l’enregistrement des prescriptions médicales signifie : L’enregistrement comporte date, heure, nom du produit, forme galénique, voie d’administration, Dose administrée, nom du dispensateur avec son paraphe. Pas de retranscription. Un élément manquant et l’item est noté « 0 ». Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008 FIN Les axes de progrès se veulent transversaux. Ces axes sont à développer ou à adapter par Pôle en fonction de leurs résultats spécifiques ou De la spécificité des activités. Un travail sur l’outil Dossier de Soins en interface avec l’équipe du D.P.I sera incontournable. Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

Renseignements Administratifs …M.P.G. Étiquette Adresse Personne à prévenir Personne de confiance

Renseignements Règlementaires M.P.G. Anonymat Visites autorisées Autorisation de sortie Dépôt au coffre Inventaire

Motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical M.P.G.

Personne de confiance LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=76 « Art. L. 1111-6. - Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. »             

Identification du professionnel              M.P.G. + 22,5% / 2006

Synthèse de sortie              M.P.G. - 34,3% / 2006

La valeur de l’item pour 2006 et le M.C.O. était de 7%. Paramédicaux En ce qui concerne le diagnostic initial et le bilan de kinésithérapie, tous les compteurs sont à zéro. La valeur de l’item pour 2006 et le M.C.O. était de 7%.              M.P.G.