Conférence de Méthodo Correction sujet 1 Perrine Boucheix PBoucheix@chu-grenoble.fr

Vous recevez aux urgences une jeune femme de 19 ans présentant des maux de tête. Elle est prostrée sur le côté, vous parle peu et souhaite être dans le noir. Votre examen clinique, entrecoupé par les vomissements de la jeune fille, révèle une raideur de nuque, un score de Glasgow à 14. La pression artérielle est de 127/81, le pouls à 105 bpm et la température à 38,8°C.

Question 1 Quel est le diagnostic le plus probable selon vous? →Diagnostic complet ++ → Et la Justification ++

Probable Méningite aigue sévère D’étiologie Infectieuse Bactérienne Compliquée Avec présence de signes de gravité : probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue méningite non associée à un purpura fulminans Chez une jeune femme de 19 ans

Diagnostic complet Diagnostic positif : Probable Méningite aigue sévère Diagnostic étiologique : D’étiologie Infectieuse Bactérienne Compliquée Diagnostic de gravité : Présence de signes de gravité : probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue Diagnostic différentiel : signes négatifs ++ méningite non associée à un purpura fulminans Diagnostic de Terrain :Chez une jeune femme de 19 ans

Diagnostic Complet L’ASPECT Sévère – Bénin Localisation (côté..) Aigu – Chronique- Subaigu Sévère – Bénin Poussée (si oui : facteur déclenchant) Etiologie probable Complications, signes de gravité Terrain, comorbidités

Justification Terrain : femme jeune (19 ans) Par argument de fréquence Clinique : céphalée fébrile Signes généraux Sd infectieux ( Fièvre à 38,8°C, asthénie) Signes neurologiques : Céphalées Sd méningé clinique Raideur de nuque Photophobie Prostration Signes de gravité associés : signes d’HTIC vomissements Somnolence, score de Glasgow à 14 Diagnostic différentiel : Signes négatifs : pas de signes de choc septique : tension artérielle conservée, pas de signes cutanés en faveur d’un purpura fulminans

Justification d’un diagnostic TA FAC PD Terrain Antécédents Par argument de Fréquence Anamnèse Clinique Signes cliniques présents dans l’énoncé Signes à rechercher Signes de gravité Signes négatifs ++ Paraclinique (biologie , Imagerie …) Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++) Et traduire l’énoncé

Question 2 Quelle sera votre prise en charge ? →PEC Diagnostique → et PEC Thérapeutique

PEC Diagnostique PEC diagnostique : Urgence médicale Mise en jeu du pronostic vital Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement PEC diagnostique : Examen clinique soigneux (dont interrogatoire) Examens paracliniques

Examen clinique Interrogatoire : antécédents médico-chirurgicaux, description de la douleur de céphalée, début, intensité, localisation.. Examen clinique minutieux : signes généraux : contrôle de l’évolution de la température , signes neurologiques : recherche de signes de Koernig et Brudzinski, recherche de signes de gravité et d’HTIC : vomissements en jet, flou visuel, troubles de conscience, obnubilation, torpeur, ralentissement psychomoteur, coma

Examens paracliniques Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement Face aux signes de gravité (HTIC) : examens paracliniques réalisés après administration du ttt curatif (ATB) : exception …

Urgence Thérapeutique : ordre à respecter Hospitalisation en urgence en réanimation Antibiothérapie curative en urgence (ttt étiologique) ++ TDM cérébral PL Bilan biologique (ne pas attendre les résultats de coag pour la PL)

Imagerie Cérébrale en urgence, après ttt curatif, TDM cérébral En Coupes sagittales et axiales, Sans puis avec injection de PdC iodé En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère, diabète, allergie au PdC iodé

Biologie ß-hcg sériques (PMZ) NFS plaquettes Coagulation : TP, TCA (ne pas attendre résultats) Ionogramme sanguin, urée, créatinine CRP

Ponction Lombaire En urgence Après TDM cérébral face au Sd HTIC, si pas de contre indications (engagement) Exception : Après antibiothérapie face à la gravité Ponction lombaire avec analyse macroscopique (liquide hypertendu, clair, purulent..) , Et analyse microscopique : étude cytologique, biochimique bactériologique ( examen direct, cultures et antibiogramme) , PCR sur le LCR à visée diagnostique

Bilan Infectieux complet Hémocultures répétées, 3 paires aérobies et anaérobies (au moins une série avant ATB!) PCR méningocoque et pneumocoque sur le LCR Recherche d’Ag soluble méningocoque et pneumocoque sur le LCR Antigénurie pneumocoque +/- (manque de Sen et Spé : pas en 1è intention)

PEC Thérapeutique En urgence Hospitalisation en service de réanimation ou de soins intensifs

Traitement étiologique curatif Traitement médical Antibiothérapie Parentérale voie IV, Bactéricide Active sur les germes présumés (pneumocoque et PSDP, méningocoque) large spectre Probabiliste puis Secondairement adaptée à l’antibiogramme, à bonne pénétration tissulaire, à dose méningée, adaptée à l’absence de contre indications (allergie, grossesse), la fonction rénale, l’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures

Céphalosporine 3è génération C3G Ceftriaxone (ROCEPHINE®) En urgence ß- lactamines voie IV Céphalosporine 3è génération C3G Ceftriaxone (ROCEPHINE®) En urgence À dose méningée 100 mg/kg/24h Durée 7 à 21 jours selon le résultat bactériologique de la PL NB : biATB C3G + Amoxicilline uniquement si forte suspicion clinique de Listéria associée

Antibiothérapie adaptée : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : L’absence de contre indications (allergie, grossesse) La fonction rénale L’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures

Conditionnement Repos lit strict Pose 2 VVP de bon calibre SNG en aspiration douce seulement en cas de vomissements incoercibles Réhydratation, correction des troubles hydroélectrolytiques Information de la patiente et de son entourage sur la pathologie Prévention des complications du décubitus prévention MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive (à débuter 12h après la PL minimum), Sce Plaq x 2/semaine Surveillance répétée clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement

Traitement symptomatique Antalgiques Après autoévaluation de la douleur par EVA répétée Palier 1 OMS, paracétamol (IV car vomissements) 1g x 4/jour Antipyrétiques Antiémétiques

Traitement étiologique Ttt de la porte d’entrée Si pneumocoque : rechercher une rhinorrhée (brèche ostéo méningée.. Bilan ORL)

Traitements adjuvants Corticothérapie voie IV En attendant l’identification bactério de l’antibiogramme

Traitement préventif Si méningocoque: Si Listeria MDO auprès de la DRASS Isolement respiratoire Enquête autour du cas Recherche et ttt préventif des sujets contacts Si Listeria Enquête sanitaire Règles hygiénodiététiques

Mesures associées Information, éducation de la patiente Arrêt de travail Vaccin anti pneumococcique Surveillance clinique et paraclinique

Question 3 Cinq jours plus tard, alors que la patiente va mieux, elle vous signale qu’elle se sent essoufflée, même en restant dans sa chambre d’hôpital, et elle se plaint d’une douleur à la base du thorax à droite. A l’examen clinique, vous retrouvez un mollet gauche induré et rouge. Quel est votre diagnostic ? Et votre prise en charge thérapeutique ?

Maladie thromboembolique veineuse MTEV Aigue, sévère, symptomatique Probable TVP (thrombose veineuse profonde) surale gauche Compliquée Signes de gravité : probable embolie pulmonaire sous segmentaire droite aigue symptomatique sévère Facteur favorisant : décubitus et alitement prolongé lors de l’hospitalisation, Sd inflammatoire récent et infection Terrain : chez une femme jeune de 19 ans, dans un contexte de méningite aigue bactérienne à J+5

Justification Terrain : femme jeune 19 ans Par argument de fréquence Signes cliniques Signes veineux périphériques en faveur d’une TVP MI G: Sd inflammatoire local : mollet érythémateux, induré Signes respiratoires en faveur d’une EP compliquant la TVP dyspnée, douleur basithoracique droite Signes négatifs : pas de détresse respiratoire, pas d’état de choc (pas d’insuffisance cardaique droite secondaire à une EP massive) Pas d’arguments en faveur d’un diagnostic différentiel Facteur déclenchant : alitement prolongé, Sd inflammatoire et Sd infectieux récent (J+5)

PEC thérapeutique Hospitalisation en service de médecine Urgence médicale Mise en jeu du pronostic vital Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement Hospitalisation en service de médecine

Conditionnement Ttt symptomatique Ttt curatif étiologique Ttt préventif Mesures associées Surveillance

Traitement Etiologique Curatif En urgence Ttt médical A- ttt non médicamenteux ++++ B- ttt médicamenteux

Ttt non médicamenteux Repos au lit strict (au moins 48h d’anticoagulation efficace avant le lever), puis lever et mobilisation précoce Bandes de contention classe 2 bilatérales Hydratation importante Surélévation du membre inférieur gauche (lutte contre l’œdème) Arceau de protection sur le Migauche O2 si besoin, pour SpO2 ≥ 95%

Traitement médicamenteux En urgence (avant le TDM) Anticoagulation CURATIVE par voie parentérale Héparine IVSE (HNF) Bolus 50 UI/kg puis IVSE 500 UI/kg/24h Surveillance TCA: Objectif TCA 2 à 3x le témoin Surveillance plaquettes x 2/semaine Introduction relai AVK précoce dès J1 (warfarine COUMADINE® AMM) ,INR à 48h, objectif INR 2 à 3 (PMZ ECN 2004) durée du ttt par AVK 6 semaines +++ (ECN 2004) Arrêt HNF dès que INR >2 à 24h d’intervalle

Mesures associées Information, éducation du patient aux AVK Poursuite ATB antérieure CI à la contraception oestroprogestative ++ (PMZ : zéro à la question si non stipulé) Autre méthode de contraception si multipare :stérilet, si nullipare : moyens locaux Arrêt tabac Surveillance

Question 4 Au cours de votre bilan biologique de routine, les analyses sanguines vous font découvrir fortuitement que la patiente est atteinte d’une hémopathie maligne sévère. Comment annoncerez vous ce diagnostic à la patiente ?

Moyen Mnémo : MUCOVISCIDOSE Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité  Qui : annonce par le médecin référent du patient patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même  Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients  Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

Questions des Modules 1-4-6 Toujours à la fin du cas clinique: lors du manque de temps Points faciles … à na pas manquer! Fiches mémo Par cœur !!