Les Psychoses délirantes aigues Dr B. TEFAHI Maître assistante en psychiatrie Faculté de médecine. Annaba

Introduction- Définition Psychoses délirantes aigues Début aigu polymorphisme Evolution favorable Eclosion soudaine d’un délire transitoire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes,vécue comme une expérience imposée au sujet associée à des troubles de l’humeur , du comportement et de la conscience.

Jalons historiques *MAGNAN : Bouffée délirante dégénérée (sujets prédisposés) * Les Allemands: Paranoïa aigue ou états crépusculaires épisodiques. *Les anglo-saxons: Schizophrénie aigue ou expérience schizophrénique transitoire. *Jaspers: Expérience délirante primaire . *H.eye: Niveau de déstructuration de la conscience. *CIM 10: Troubles psychotiques aigus transitoires(<3 mois). *DSM-IV: Trouble psychotique bref( 1 jour à moins 1 mois). Trouble schrizophréniforme( >1 mois et moins de 6 mois).

Pronostic car 1/3 évolue vers schizophrénie Urgence psychiatrique ++++ Pronostic car 1/3 évolue vers schizophrénie psychose maniacodépressive

Etude Clinique Phase de début - Début brusque et soudain ( trait marquant): * Prédominance féminine( 2 F , 1 H) * A l’adolescence , adulte jeune 20-35 ans * Délire d’emblée ( il s’éclate) - Phase prodromique précédant de quelques semaines(Folin): Troubles de l’humeur dépressifs, troubles du sommeil, des émergences anxieuses. Dans tous les cas se joue une rupture flagrante entre un avant et un après l’incompréhension des Proches est habituelle.

Phase d’état * Délire: « Tel malade qui était hier ambitieux est aujourd’hui persécuté, dans quelques jours il sera hypochondriaque » - Il est intensément vécu ( bouleversement incoercible des repères personnelles et extérieures). - Les thèmes et mécanismes sont polymorphes et multiples se succèdent,s’intriquent, s’additionnent, sans aucune systématisation, chevauchant donnant une totale incohérence des propos. Cet état traduit à l’observateur une transformation profonde et irréductible d’un monde qui a perdu sa contingence.

- Grand AM: devinement de la pensée, pensée devancée,vol * Hallucinations: Sont psychosensorielles, psychiques entrant dans le cadre de l’automatisme mental de Clerambault qui est toujours présent: - Grand AM: devinement de la pensée, pensée devancée,vol enonciation, commentaires des actes et de la pensée, sentiment d’influence,la tendance aux phénomènes psychomoteurs. - Petit AM: anideique,athématique, impression d’étrangeté arrêt ou devidage de la pensée. *Des illusions +++++perceptions réelles mais déformées. Les hallucinations psychiques vont aggraver le syndrome de dépersonnalisation –déréalisation.

*Dépersonnalisation:Constante avec le sentiment de déréalisation provoquant l’angoisse. *Temps et espace: Altération profonde du temps,le défilé du temps apparaît chaotique, tantôt immuable,tantôt accéléré. La présentation spatiale perd son système de référence habituelle. *L’angoisse:Fréquente si non constante. *Autres: 1- Altération de la conscience:Une note confusionnelle fluctuante mais inconstante, le sujet connaît un état quasi hypnoïde qui se traduit par une orientation approximative et une communication perturbée avec autrui.

A retenir: 1- Soudaineté du début 2-Polymorphisme du délire 2- Perturbation de l’humeur: Humeur labile se lie à la production délirante. 3- Troubles du sommeil: L’insomnie totale est fréquente. 4- Troubles du comportement:Sidération, excitation,agitation boulimie, refus d’aliments, tentative de suicide, fugue et actes médicolégaux. A retenir: Ce délire d’emblée est décliné en 5 points: 1- Soudaineté du début 2-Polymorphisme du délire 3- Labilité de l’humeur et note confusionnelle 4-Absence de symptômes physiques 5-Résolution rapide de l’accès.

Formes symptomatiques Formes cliniques Formes symptomatiques 1- Psychoses imaginatives aigues: - Fabulations avec des récits fantastiques chez des sujets ayant une constitution mytho maniaque et hystérique. 2- Psychoses interprétatives aigues: - Paroxysmes délirants interprétatifs avec des réactions émotionnelles intenses. 3- Psychoses hallucinatoires aigues: - Délire où domine les phénomènes hallucinatoires avec automatisme mental et dépersonnalisation. - Les thèmes délirants mystiques et érotiques vécus dans une atmosphère imaginaire sans aspect onirique,tantôt dans l’angoisse, tantôt dans l’élation réalisant parfois un état comparable à celui des effets de toxiques hallucinogènes.

Formes étiologiques 1- Psychoses post toxiques: - Haschich, cocaïne,LSD, opium, amphétamines,etc……… 2- Etats infectieux: - Les encéphalites épidémiques( état crépusculaire et richesse imaginaire et hallucinatoires). 3- Traumatismes crâniens: - Véritable tableau de psychose délirante. 4- Tumeurs cérébrales: - Hallucinations avec sentiment d’influence ( Tm temporale).

5- Etats crépusculaires épileptiques: - Véritable tableau de psychoses hallucinatoires aigues avec une forte charge affective. 6- Psychoses hallucinatoires de la puerpéralité: - Précoces( 6 premières semaines )ou tardives 7- psychoses aigues de la ménopause et de présénium 8- Psychoses aigues réactionnelles.

Diagnostic Diagnostic positif 1- Début brutal. 2- Polymorphisme délirant intensément vécu avec angoisse ou exaltation. 3- Perturbation de la conscience. 4- Troubles thymiques et comportementaux associés. 5- La continuité ou l’accentuation des expériences délirantes avec le vécu de la narcose provoquée. 6- La recrudescence des troubles dans les phases para hypniques.

Diagnostic différentiel - Etats maniaques et mélancoliques - Confusion mentale - Epilepsie temporale - Crises paroxystiques de l’hystérie - Délires chroniques( SX, paranoïa, PHC).

psychopathologie 1- Henri Eye: 2- Laboucarie: Il intègre les psychoses délirantes aigues au champ des pathologies de la conscience, illustrée à travers la déstructuration, la dissolution et le démantèlement. 2- Laboucarie: Il oppose les psychoses délirantes aigues à structure polymorphe à type de dépersonnalisation aigue et dégage les notions de critère bon et mauvais pronostic. 3- Follin: Il pose l’épisode aigu comme épreuve délirante où la désorganisation des fonctions de conscience s’articule à la dissolution du personnage ou du Moi structuré et où l’angoisse joue un rôle central structurel dans ces psychoses dites conjoncturales( réactionnelles).

4- Nacht et Racamier: 5- Kammerer: 6- Melanie Klein: L’irruption d’une angoisse qui bouleverse les relations objectales. L’état psychotique aigu est considéré comme une régression au niveau de l’établissement des premières relations objectales et de la constitution du MOI. 5- Kammerer: Invoque le rôle du traumatisme psychique dans la genèse et le déroulement des psychoses aigues. 6- Melanie Klein: Situe la régression à des niveaux beaucoup plus archaïques, La difficulté ou l’ impossibilité à dépasser le stade de l’évolution libidinale serait à l’origine du développement psychotique. 7- Barrois et Bazot: Rôle des événements susceptibles d’ébranler des failles identificatrices du sujet ( facteurs de stress).

Neurobiologie 1- Les indices du fonctionnement dopaminergique sont altérés ( Hyperdopaminergie). 2- Rôle d’une perturbation du métabolisme des acides aminés( Etude de Pepplink.Huizen et coll). 3- Un pic de prolactine et une hyperréactivité sérotoninergique liées à une mauvaise réponse au TRT. 4- Des anomalies du système immunitaire ( baisse de la production de certains interleukines, une immunoréactivité dirigée contre la sérotonine et la dopamine).

Evolution et Pronostic - Favorable,sans complications psychiques , sans conséquences si non sans lendemain( 40%). - Menacée par deux risques: * Récidive 40% des cas ou évolution intermittente avec des épisodes plus nettement dysthymiques( MD) * Schizophrénie, PMD ou délire chronique( 20 %).

2- Pronostic: Mauvais pronostic Bon pronostic - Début subaigu précédé de manifestations insidieuses - Personnalité Schizoïde - Absence de F. D - Début brutal - Existence de facteurs déclenchants - Hérédité maniacodépressive - ATCD familiaux de SX - Longueur de l’accès - Sédation de l’angoisse, persistance du délire relative stabilité de l’humeur - Absence de personnalité pré morbide schizoïde - Brièveté de l’accès - Troubles thymiques, anxieux, dépersonnalisation - Existence d’éléments SX - Résistance au Traitement - Critique imparfaite du délire. - Importance des troubles de la conscience - Sensibilité au Traitement - Critique du délire

Principes du traitement et de conduite de la prise en charge Urgence psychiatrique L’hospitalisation Facilite Dg= Recherche de causes Moduler le TRT 1- En phase initiale: - Soins généraux - Antipsychotiques de nouvelle génération . - Si troubles du comportement faire une sédation rapide par les neuroleptiques classiques. 2- En 2e intention: - Après échec , on a recours à un NLP classique.

3- Sismothérapie: Si résistance au TRT NLP à doses suffisantes pendant au – 2 semaines ,un danger de passage à l’acte auto ou hétéro agressivité. 4- Psychothérapie: Le plus souvent de soutien , réaliser une relation avec le malade pour une éventuelle prise de conscience de la réalité. 5- Après la phase aigue: - Maintenir le TRT au – 3 mois à doses réduites puis arrêter et suivre le malade au – 1 année permettant une meilleure adaptation aux réalités sociales , familiales ou professionnelles. - La mise en TRT prophylactique par le Lithium doit être envisagée en cas de rechutes fréquentes.