Recommandations AFSSAPS Prévention et traitement de la MTEV en médecine Décembre 2009 Alexandre DUVIGNAUD

Prévention MTEV en situation médicale aiguë Indications : Âge > 40 ans Durée prévisible d’hospitalisation > 3 jours Pour décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë Ou infection sévère, affection rhumatologique inflammatoire aigüe, affection inflammatoire intestinale si FRD de MTEV notamment : Âge > 75 ans Cancer ATCD de MTEV Ttt hormonal Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique SMP

Prévention MTEV en situation médicale aiguë Quelle molécule : HNF, HBPM ou fondaparinux (Grade A) Mais préférer HBPM ou fondaparinux (Grade B) : Plus commode Réduction risque hémorragique (HBPM) Réduction risque TIH (HBPM et surtout fondaparinux) Absence risque hémorragique fondaparinux vs placebo dans ce contexte

Prévention MTEV et AVCI Aspirine à la phase aigüe (Grade A) mais peu ou pas d’effet sur MTEV Donc HNF ou HBPM à dose prophylactique (Grade A) Mais HNF moins efficace donc en seconde intention (Grade B) Durée = 14 jours (Grade A), poursuite non justifiée (accord pro) AAP systématique au-delà (Grade A) CVE clase 2, surtout si CI (accord pro)

Prévention MTEV et Hémorragie intracranienne Compression pneumatique intermittente (Grade B) Si indisponible : CVE par extrapolation (accord pro) Pas de TAC à doses prophylactiques (Grade B) Possible une fois l’hémorragie stabilisée (accord pro)

Prévention thrombose sur KTC chez le patient cancéreux Pas d’HBPM systématique (Grade B) AVK risqués et efficacité non prouvée, même pour les faibles doses (Grade A)

Traitement TVP proximales HNF, HBPM ou fondaparinux pour réduire le récidive (Grade A) HNF : SC ou IVSE (Grade A) Adaptation au poids puis test d’hémostase : TCA ou Anti-Xa (Grade A) Ou HNF en SC adaptée au poids : 333 UI/kg puis 250 UI/kg toutes les 12 h (Grade B) Recommandée si : IR sévère (Cl<30) Patient instable Intervention prévisible avec arrêt temporaire ttt (accord pro)

Traitement TVP proximales Mais HBPM ou fondaparinux préférés à HNF (Grade A) : Commodité Absence d’adaptation Réduction risque TIH

Traitement TVP proximales CVE classe 3 ou 4 dès le diagnostic et pour 2 ans minimum ou plus si persistance des symptomes (Grade A) Quand débuter : Dès la certitude diagnostique Mais si probabilité clinique forte possible dès la présomption (accord pro)

Traitement TVP proximales : thrombolyse Pas en première intention à la phase aigüe (Grade B) Si syndrome obstructif sévère pour sauvetage de membre (Grade C)

Traitement des EP non graves HNF, HBPM ou fondaparinux pour réduire le récidive (Grade A) HNF : Adaptation au poids puis test d’hémostase : TCA ou Anti-Xa (Grade B) Recommandée si : IR sévère (Cl<30) Patient instable Intervention prévisible avec arrêt temporaire ttt (accord pro)

Traitement des EP non graves Mais HBPM ou fondaparinux préférés à HNF (Grade A) : Commodité Absence d’adaptation Réduction risque TIH : AMM pour tinzaparine (EP stable avec ou sans TVP) et enoxaparine (TVP avec ou sans EP)

Traitement des EP non graves Pas d’alitement systématique mais mobilisation précoce (Grade B) Quand débuter : Dès la certitude diagnostique Mais si probabilité clinique forte possible dès la présomption (accord pro)

EP et Fibrinolyse EP avec état de choc (Grade B) Si gravité intermédiaire (dysfonction VD : augmentation tropo, BNP, dilatation VD en ETT ou angioTDM) pas de fibrinolyse systématique (Grade B) => études en cours

Traitement ambulatoire Critères d’hospitalisation (accord pro) : IR sévère (Cl<30) Pathologie hémorragique TVP proximale ilio-cave ou syndrome obstructif sévère EP en choc ou HD instable Contexte psycho-social difficile

Traitement ambulatoire Sinon ttt ambulatoire des TVP proximales (Grade A) Idem pour EP (Grade C) Si ttt ambulatoire : Diagnostic de certitude Éducation du patient Prescrire et organiser la surveillance du TAC Évaluation risque récidive TE et hémorragique, facteurs psycho-sociaux

Relais du traitement initial (hors cancéro) Relais AVK dès confirmation du diagnostic (Grade A) Possible dès J1 (Grade A) Arrêt ttt parentéral dès J5 si 2 INR consécutifs à 24 h > 2 (Grade B) INR cible = 2.5 (intervalle 2 à 3) (Grade A) Cas particuliers (observance, résistance aux AVK, …) maintien HBPM pendant 3 à 6 mois sans relais (Grade B) Education et carnet de suivi (accord pro)

Durée optimale de traitement Minimum 3 mois (Grade A) Au-delà fonction du risque de récidive => contexte de survenue : Facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois (Grade A) Facteur de risque persistant majeur : >= 6 mois ou tant que le facteur persiste (accord pro) Idiopathique : >= 6 mois (Grade B)

Durée optimale de traitement Possible allongement : Thrombophilie majeure Récidive Filtre cave permanent Syndrome post- obstructif sévère HTAP EP avec choc Préférence du patient Possible racourcissement : Âge > 65 ans ATCD hémorragie digestive AVC OH chronique Diabète AAP INR instable Mauvaise observance

MTEV et thrombophilie Risque de récidive incertain mais probable pour les thrombophilies sévères (Grade C) Risque inexistant pour les plus fréquentes (Grade A) Pas de recherche systématique en cas de MTEV (Grade C)

MTEV et Cancer AVK moins efficaces et moins bien tolérés HBPM prolongée en relais ttt initial (Grade A) : Réduction récidive Pas de réduction de tolérance Posologies inférieures (sauf tinzaparine) : Daltéparine 200 UI/kg pendant 1 mois puis 150 UI/kg Tinzaparine 175 UI/kg Enoxaparine 150 UI/kg 1 seule injection quotidienne Si thrombopénie < 50 G/L => interruption (accord pro) Durée 3 à 6 mois selon tolérance, évolution cancer et ttt Au-delà si TAC toujours nécessaire : Cancer traité et bonne tolérance => poursuite HBPM Cancer non traité ou mauvaise tolérance => relais AVK (accor pro)

Interruption partielle de la VCI Pas en première intention (Grade B) Indiquée si : CI au TAC ou récidive sous ttt bien conduit (accord pro) Après embolectomie pour embolie aiguë massive (accord pro)

Surveillance AVK AVK => INR (Garde A) INR cible = 2.5 avec extrême de 2 à 3 (Grade A) Pas d’INR > 2.5 en première intention (Grade B) mais si récidive sous ttt optimal INR voisin de 3 suggéré (accord pro) Pas d’INR entre 1.5 et 2 en première intention (Grade A) mais au-delà de 6 mois si INR instable ou haut risque hémorragique (Grade C) Après la phase d’initiation, intervalle de 3 à 4 semaine entre 2 INR (Grade B)

Surveillance HNF HNF curative => TCA ou Anti-Xa (Grade A) Anti-Xa entre 0.3 et 0.7 U/mL ou allongement équivalent du TCA (Grade B) Entre 2 injections si SC, 6 heures après début en IVSE, 4 à 6 heures après changement de posologie (Grade B) Schéma adapté au poids sans surveillance : 333 UI/kg en bolus SC Puis 250 UI/kg toutes les 12 h (Grade B) Utilité surveillance plaquettes non démontrée mais reste recommandée (accord pro)

Surveillance HBPM et Fondaparinux Pas d’Anti-Xa systématique (Grade B) Seulement si risque d’accumulation et/ou hémorragique : IR modérée Âge élevé Petit poids (accord pro) 3 à 4 heures après le début (accord pro) Inutile pour le fondaparinux (Grade B)

Surveillance HBPM et Fondaparinux Mesure de la créatininémie avant ttt ou le plus tôt possible (accord pro) Allègement surveillance plaquettaire pour produits à faible risque de TIH : HBPM (accord pro) Fondaparinux (Grade B) TIH : Pq < 150 G/L ou diminution 50% par rapport au chiffre initial Numération plaquettaire avant ou le plus tôt après début du ttt (Grade A)

Surveillance HBPM et Fondaparinux Surveillance systématique des plaquettes non recommandée si : HBPM prophylactique ou curatif hors contexte post-opératoire (accord pro) Fondaparinux prophylactique ou curatif (Grade B) Surveillance systématique recommandée si : HNF : 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) HBPM si ttt préalable par HNF ou en post-opératoire (Grade C) Nouvel épisode TE artériel ou veineux (Grade A) Lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) Manifestation anaphylactoïde et ATCD ttt par HNF dans les 3 à 6 mois (Grade A) Si surveillance préconisée et ttt poursuivi au-delà d’un mois, poursuite de la surveillance non nécessaire (accord pro)

Que retenir ? Pas de prévention à outrance : indications précises HNF réservée aux cas particuliers HBPM et Fondaparinux sur un pied d’égalité… …mais surété du Fondaparinux réaffirmée AVK moins bien que HBPM prolongée si cancer Allègement surveillance plaquettaire pour le molécules à faible risque de TIH : Hors contexte post-opératoire En l’absence de ttt préalable par HNF En l’absence de signe évocateur de TIH Et surveillance non poursuivie si ttt prolongé

Pour aller plus loin Recommandations de bonne pratique : prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine, AFSSAPS, Décembre 2009 SOR 2008 « Traitement curatif de le maladie thrombo- embolique veineuse chez les patients atteints de cancer / Prévention et traitement des thromboses veineuses sur cathéter chez les patients atteints de cancer » GEHT 2008 « Recommandations pour la pratique des explorations de thrombophilies dans le cadre des maladies thrombo-emboliques veineuses »