« Lachat de services de santé dans les centres de santé du Kasaï Occidental » Séminaire Régional « Lachat de services de santé, financement basé sur la performance (PBF), partage dexpériences de cinq pays dAfrique Centrale » Bujumbura, Février 2010 Edmond MULAMBA, MD, MPH Médecin Inspecteur Provincial, Kasaï Occidental

Plan de présentation 1.Généralités 2.Critères déligibilité 3.Sous contractualisation 4.Prestations 5.Référence/contre référence 6.Barèmes dachat

Généralités Objectifs de lachat des services –Accessibilité financière: diminution des prix pour la population –Amélioration de la performance du système de santé Principes –Séparation des fonctions –Autonomie de gestion –Contractualisation entre lagence dachat, les prestataires et la régulation (ECZ) –Achat des prestations (préventives, curatives, promotionnelles) –Achat en CASH et subvention en MEG Couverture : 13/44 ZS, 190/190 AS (13 ZS) Dépenses par habitant et par an (novembre 2008 à octobre 2009) –CASH: 0,46 $ –MEG: 0,6 $

Critères déligibilité des centres de santé Définis et révisés par : Le comité de pilotage provincial présidé par le Ministre Provincial ayant en charge la Santé Résumés en : Taille de la population de laire de santé (> à habitants) Existence administrative du CS (intégration dans la carte sanitaire, autorisation douverture délivrée par le Ministre de la Santé Publique) Bon niveau de fonctionnalité (participation communautaire, SNIS) Niveau minimum dutilisation des services curatifs, Proportion doffre du PMA proposée par la FoSa Affichage des tarifs négociés, acceptation des contrôles et supervisions presence de personnels qualifiés Bonne tenue des outils de gestion Évalués : Par léquipe cadre de zone de santé et son ONG dappui sur un rythme trimestriel Intégration des FoSa : Décision prise par le comité de pilotage provincial à travers son Secrétariat Exécutif du FASS) Perspectives à moyen terme ? Laccréditation des prestations (PMA) est-il compatible avec la notion déquité dans la couverture sanitaire de la population?

La sous contractualisation? Contrat entre la formation sanitaire leader de laire de santé et les structures secondaires Utilisée de manière informelle de juillet 2007 à octobre 2009, pour améliorer la couverture dans toute laire de santé et couvrir toute sa population (inaccessibilité géographique au sein des aires de santé, souci doffrir des soins continus, éviter la sous notification) Difficultés pour la vérification des informations et du suivi du financement des structures secondaires (mauvaise traçabilité des informations) Depuis novembre 2009, décision de : –contractualiser directement avec les structures secondaires –sur base du plan de couverture de chaque aire de santé et de lévaluation de léligibilité des structures –en prévision de lutilisation future des données du SNIS (codification de toutes les formations sanitaires)

Le choix des prestations? Qui ? La régulation (DPS/SE FASS) en concertation avec les prestataires Quelles prestations ? Activités curatives, préventives et promotionnelles, en fonction de : priorités de santé publique définies au niveau de la province activités du PMA suivies dans le SNIS Ne dépendant pas de la capacité des structures pour les prestations achetées Rythme de révision (indicateurs)? Lors des réunions de la sous commission contractualisation/financement (ex CP FASS) (trimestrielles) et de son secrétariat technique (bimensuelles) En faisant participer la communauté Rôle du financeur dans le choix des indicateurs (risque de verticalité du mécanisme – importance du rôle de la régulation) ?

Barèmes dachat? Critères de fixation des barèmes : liste des prestations à acheter, les prévisions dutilisation, enveloppe disponibles (fiduciaires) Non liés aux coûts de production et à la capacité à payer de la population

Barèmes dachat? Bonus disolement : –la liste des CS « isolés » par rapport à sa population de couverture est établie par les ZS Existence de barrière(s) naturelle(s), Grande proportion de la population située à plus de 5 km Bonus qualité : non appliqué mais initiation dune réflexion sur le forfait semestriel de qualité par prestation évaluée (Tanachi) Cette prime est fixée au maximum à 15 % de la subvention attribuée pour le mois.

Prestations achetées au centres de santé N°Prestations Coût d'achat Cash (USD) Subvention MEG IActivités préventives enfant 01CPS: Anciens cas dans la tranche d'âge mois0,46 02Enfants complètement vaccinés moins de 1 an VAR0,54 03Enfants vaccinés moins de 1 an DTC30,12 04Réhabilitation nutritionnelle - enfant récupéré2,00 IIActivités préventives femme âge procrée 05 CPN2:Femmes enceintes suivies inclus VAT2+,acide folique,fer0,22 06 CPN3: Grossesses suivies inclus, acide folique et fer (TPI2)0,49 07PTME effectuée (femmes enceintes acceptant test HIV)1,00 08PF: Total Nouvelles + Anciennes Acceptantes1,08

Prestations achetées au centres de santé (2) IIIActivités curatives Coût d'achat Cash (USD) 0,22 Subvention MEG 09Consultation curative 1,30 10Référence - centre enclavé2,00 11Référence - centre1,00 12Référence - centre très enclavé2,00 13Nombre TB détecté (Centre de dépistage)3,23 14Nombre TB guéri (Centre de traitement)5,39 15Ponction ganglionnaire - THA (cas détecté)1,00 16Accouchements assisté au CS2,16 17Accouchements référés hospitalisés3,23 IVActivités promotionnelles 18Nouvel utilisateur MII (MII vendus par CS)2,00

Références et contre références Incitation financière pour les références et contre références abouties (achat) Non tarification de la consultation des cas référés à lHGR Encadrement des prestataires des CS par le staff de lHGR (ECZ) Vérification des documents de transfert au niveau des structures de référence (HGR) et de contre référence (CS) dans un délai bien défini, par léquipe cadre de zone et les vérificateurs de lAgence dachat Absence de contrat ni de convention : SRSS comme document de référence à toutes les structures (ECZ, HGR, CS). Effectivité du rôle de référence de lHôpital dans la prise en charge des cas (condition pour acheter les cas référés)

Quelques résultats :

Évolution des recettes locales et subventions du Fass dOctobre 2008 à Octobre 2009 dans la ZS Tshibala

TAUX DUTILISATION SOINS CURATIFS DES ZS DU KASAÏ OCCIDENTAL EN 2009 ZS avec PBF ZS avec Gratuité des soins ZS épisode maladie ZS avec input

Taux dutilisation CPN dans le Kasaï Occidental 2009 ZS épisode maladie ZS avec PBF ZS avec gratuité ZS avec input ZS sans appui

Taux de référence

Conclusions : Pour les activités curatives, les ZS avec achat de prestations et gratuité des soins ont une performance plus importante que les autres zones de santé Cette différence de performance avec les autres zones est moins grande avec les activités préventives (CPN et vaccination) La gratuité na pas amélioré les références des malades Dans le temps, le niveau dutilisation des services de santé sest amélioré Le niveau de financement des centres de santé a augmenté Le niveau actuel de financement par lachat des prestations reste faible : 1,06$/hb/an (montant hors coût de fonctionnement de lagence dachat) La réflexion pour lier lachat des prestations avec lévaluation de la qualité de certaines prestations dans les CS est initiée

Conclusions : Questions : –sera-t-il nécessaire dappliquer lachat des prestations pour toutes les activités préventives? Ou faudra-t-il lier la performance réelle de ces activités (couverture effective) avec un autre barème dachat des activités curatives ? –Doit-on acheter toutes les prestations citées plus haut ? Ou doit-on acheter une activité complète de qualité avec un montant conséquent ? (ex : CPN terminée avec fer, acide folique et TPI…) Cest un mécanisme qui est intégré dans le système de santé et qui exige que la fonction régulation assure pleinement ses rôles : évaluation, encadrement des formations sanitaires; supervision; renforcement de linformation sanitaire, vérification des informations