REPUBLIQUE DU BENIN ------------ Fraternité- Justice- Travail ------------ MINISTERE DE LA SANTE Stratégie de Financement Basé sur la Performance au Bénin: Etat des lieux et perspectives Atelier « Afrique de l’ouest » organisé par la Communauté de Pratique du Financement Basé sur la Performance Saly-Sénégal les 18 et 19 mars 2011 Alphonse AKPAMOLI, point focal Bénin Maud JUQUOIS, Banque Mondiale

Contraintes spécifiques pays Contexte du Bénin: stabilité politique depuis 20 ans environ Contexte secteur de la santé Inputs sont globalement adéquats (accessibilité géographique et effectifs de personnel). Pas d’obstacle culturel majeur pour accéder aux services de santé: taux d’accouchements assistés est très élevé (80% en 2006, EDS) Disponibilité médicaments et équipements insuffisante et prix élevés. Mortalité maternelle (397/1000 en 2006) et néonatale ne diminue que très lentement L’insuffisante qualité des soins parait être l’obstacle majeur Pour les RH, si effectif “correct” l’enjeu est celui de la répartition géographique.

Environnement RH en santé Le niveau des salaires des personnels de santé parait relativement faible au Bénin, même s’il est possible que les primes compensent en partie cette situation et que leur structure soit adaptée Le système des primes reste surtout peu lié à la performance Mécanismes de responsabilisation des personnels de santé très faibles (manque de gouvernance) d’où absentéisme, corruption, détournement des médicaments, double emploi, peu de respect des patients…

Salaire de début et de fin de carrière dans 4 pays Source: séminaire RHS de Cotonou (2008)

Comment améliorer l’efficience, la responsabilisation et la gouvernance ? Solutions pour accroitre la performance du système de santé: Donner plus de pouvoirs aux patients/ clients  Renforcer la motivation des personnels de santé Augmenter les ressources et l’autonomie des centres de santé Tout le monde est pour le renforcement de la performance: sondage de 2005 (200 fonctionnaires) 83% sont en faveur d’un système basé sur la performance,70% pensent que cela ne sera possible qu’avec une véritable objectivité des évaluations et donc une dépolitisation de la fonction publique Par le bas: donner plus de pouvoirs aux patients/ clients C’est la mesure de l’activité clinique (i.e. nombre de patients traités) qui peut être un juge objectif de la performance des personnels de santé Dans le secteur de la santé, la performance n’est en effet pas si difficile à mesurer: fondamentalement, plus un prestataire est performant (i.e. il est présent et compétent), plus il recevra de patients; Pourquoi ? 1. Parce que les patients jugent assez bien de la qualité minimale des prestataires 2. Parce que la santé est le bien pour lequel la volonté de payer est le plus élevé; si les patients ne trouvent pas de services de santé performants (personnels présents et compétents, avec des médicaments), ils vont ailleurs (i.e. dans le privé), y compris, voire surtout, les pauvres

Les expériences de contractualisation au Benin: est-ce du paiement aux résultats ? Trois expériences: les contrats de performance avec 3 zones sanitaires (Banikoara, Aplahoué, sakété): Accord sur le PTA et engagement du MS à assurer certaines dépenses doublé d’une formation des acteurs sur les résultats problèmes de transfert des fonds et motivation des acteurs l’expérience avec Ménontin: un partenariat Public Privé, mais pas un paiement aux résultats. Expérience en cours dans la zone sanitaire de Comé (CTB) Expériences que le Bénin a tenté ou qui sont en cours et qui s’apparente à du FBR

Dispositif pilote du FBR: grandes caractéristiques Renforcement de l’offre centré sur la qualité et l’utilisation (équité) des services de soins (notamment maternel et infantile) Avec une composante communautaire pour le monitoring Renforcement des capacités avec expertise internationale, notamment pour contrôle indépendant Mettre en œuvre la réforme dans 8 ZS pilotes (sur les 34), financement BM

La proposition FBR pilote du Benin (1/5) Poursuivre l’expérience des contrats avec les ZS: Contrats entre le MS et les FS des 8 ZS pilotes: toutes les FS publiques et privées conventionnées non lucratives, CS et hôpitaux Subventions pour des services de santé (18 indicateurs) avec un accent sur la santé maternelle et infantile , et ajustement sur la qualité (checklist), paiement trimestriel Cellule FBR pour piloter le dispositif au sein du MS Appui d’une Assistance technique internationale pour la formation et le contrôle avec un dispositif de transfert de compétences, et la présence d’1 AT par ZS FBR.

La proposition FBR pilote du Benin (2/5) Un environnement favorable à la gestion axée sur les résultats: une autonomie accrue des acteurs: établissements (CSA, HZ, CHD) libres d’acheter médicaments et petits équipements un circuit financier adapté une communication intense avec les personnels et la population

La proposition FBR pilote du Benin (3/5) Mécanismes de contrôle et de vérification: Mesure Contrôle Quand ? Par qui ? Indicateurs quantitatifs (18) Mensuellement Equipes des formations sanitaires Contrôle de cohérence : EEZS et “contrôleurs de zone” Trimestriellement Contre-vérification : organisations à base communautaire. Indicateurs qualitatifs (check-lists) Pour les CS : EEZS et « contrôleurs de zone » Pour les hôpitaux : revue par les pairs et « contrôleurs de zone » Semestriellement (échantillon aléatoire et enquête surprise) Contre-vérification ; organisations à base communautaire et « contrôleurs de zone »

La proposition FBR pilote du Benin (4/5) 1. Négociation du contrat FBR 2. Communication sur les contrats FBR 3. Mesure et vérification des résultats FBR 4. Détermination du montant du crédit FBR 5. Paiement du 6. Allocation du 7. Dépenses sur le crédit FBR 9. Audit comptable des dépenses FBR ACTIVITES ANNUELLES ACTIVITE SEMESTRIELLE 8. Contre-vérification qualité Activités trimestrielles

La proposition FBR pilote du Benin(5/5) Une récompense motivante Un montant significatif environ 200 millions FCFA (3.8 Moi USD) par zone et par an variant selon les résultats Une certaine liberté d’utilisation de la prime, mais qui ne génère pas d’individualisme une partie de la prime est versée aux personnels, le reste sert à acheter des petits équipements, médicaments, activités IEC… la prime pour les personnels est proportionnelle à l’indice de l’agent (avec une pondération favorisant les plus petits salaires)

Evaluer l’impact du dispositif FBR au Bénin Questions de recherche: FBR ou budget additionnel non conditionné par les résultats? Importance de l’autonomie de gestion des FS? Donc, deux interventions en cross-design: Soit 4 groupes de FS(T1-2-3 et C1) et un groupe contrôle supplémentaire (C2), sans budget additionnel. Identification sur 8 districts, avec allocation aléatoire des établissements entre les 4 groupes Enquête baseline auprès de toutes ces FS, des personnels de santé et des ménages, avec des instruments diversifiés. Sélection de 5-6 districts adjacents aux 8 ci-dessus (pour avoir des districts dont les caractéristiques sont proches des districts T1-2-3 et C1) En sélectionnant aléatoirement 50 établissements dans ces districts, etablissements situés a au moins 5 ou 15km des districts T et C1 (pour éviter la contamination) Au total (avec C2), seront enquêtés: Environ 251 établissements (tous) Environ 1,000 personnels Environ 2,548 ménages (échantillonnage similaire au DHS/EDS, mais centré autour des établissements) Instruments: Enquête établissement Avec une importante composante sur les médicaments Enquêtes auprès des personnels: Questionnaires sur la motivation Tests de compétences Observations cliniques directes Absentéisme (visites surprise) Enquête sortie des patients Enquête ménages (avec tests anémie, paludisme et mesures anthropométriques) Observation participante

Design de l’évaluation d’impact ADDITIONAL FUNDING FOR HEALTH FACILITIES ? YES CONDITIONAL ON RESULTS (RBF) YES BUT NOT CONDITIONAL ON RESULTS NO MANAGEMENT AUTONOMY FOR HEALTH FACILITIES ? YES T1 (500 HH and 50 HF) T2 (500 HH and 50 HF) NO T3 (500 HH and 50 HF) C1 (500 HH and 50 HF) C2 (500 HH and 50 HF)

Chaine causale du Projet proposé L’expérience pilote du FBR qui va être lancée s’intègre dans un projet qui appuie également une réforme du FSI, donc pour un renforcement de l’accessibilité financière pour les plus pauvres. UNE DES SPECIFICITES DU PROJET: dans les indicateurs FBR, un accent mis sur les indigents avec une prime plus élevée pour AA et CPN si la femme est indigente.

Calendrier d’exécution/plan de travail Evaluation d’impact: Etude baseline: Dec 2010-Mars 2011 Questionnaires testés Formation des enquêteurs démarrant Lundi 1er Nov Etude de suivi No.1: Oct-Dec 2011 Etude de suivi No.2: Oct-Dec 2012 Analyse coût-efficacité (2011) Programme RBF: Date d’entrée en vigueur:31 mars 2011 Démarrage: Avril 2011

FBR du Bénin avec ses perspectives FBR Norvège et Banque Mondiale(4 ans ) Norvège: 11 millions de USD Banque Mondiale: 7 millions de USD Partenariat technique Banque Mondiale (8ZS), la CTB (5 ZS), 4 ZS par GAVI et 17 ZS par le FM soit 34ZS/34ZS couvertes pour les partages d’expériences (outils et résultats) Banque Mondiale et UNICEF: appui à la formation, médicaments et matériels (Lettre d’entente entre PTFs) Un complément avec d’autres bailleurs (GAVI, FM) Etat béninois

Questions à l’audience La pérennité technique: Peut elle être assurée efficacement à travers les activités de transferts de compétence (transfert de connaissance avec une réduction progressive de l’appui de l’AT)? La pérennité financière du FBR peut elle être raisonnablement atteinte après le retrait des PTFs? (RBF= US$2.17/hab; pour le gouv cela représenterait 10.1% de son budget) Comment peut on assurer efficacement le Monitoring par une ONG locale?

Ensemble nos pays, avec la communauté internationale, le rêve sera une réalité