L’ arthrose fémoro-tibiale Médiale : ostéotomie ou prothèse unicompartimentaire? D. Saragaglia Clinique de chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport. CHU de Grenoble, hôpital sud.

Introduction L’arthrose fémoro-tibiale médiale est une pathologie très fréquente. 3 traitements chirurgicaux possibles OTV depuis 50 ans (Merle d’Aubigné, Judet, Jackson) Prothèse Uni depuis plus de 50 ans (Mc Keever et Elliot-1952-, Mac Intosh-1954-, Marmor-1972-) PTG depuis au moins 45 ans

Les caractères de l’arthrose fémoro-tibiale médiale Pincement de l’interligne fémoro-tibial médial 5 stades selon les critères d’Ahlbäck modifiés Stade 1 : pincement de moins de 50% Stade 5 : usure osseuse + décoaptation postéro- latérale Présence habituelle d’un genu varum Exceptionnellement genu valgum Classiquement Tibia vara proximal Plus rarement femur vara (5%) Femur et tibia vara (10%)

L’axe fémoro-tibial Genou Normal (Kapandji, Hungerford) HKA : 180° Angle Mécanique Femoral (AMF) : 93° Angle Mécanique Tibial (AMT) : 87° Dans le Genu varum (série perso.) 89 cas 171,07° +/- 4,27° (160°-179°) Mesure de l’AMF Moins de 90° : 12 cas (13,5%) à 90° : 30 cas (33,7%) De 91° à 93° : 39 cas (43,8%) Plus que 93° : 8 cas (9%) 87° 93°

Les ostéotomies Ostéotomie tibiale de valgisation Couramment utilisée Meilleure indic. en cas de varus tibial prox. Contre-indication AMT à 90° L’hypercorrection conduit à un interl. oblique Ostéotomie fémorale de valgisation Rarement utilisée Meilleure indication : fémur varum Éviter de faire une OTV (interligne oblique) Double ostéotomie (fémur et tibia) Rarement utilisée Meilleure indication : tibia vara et fémur varum

Exemple Arthrose fémoro-tibiale médiale

Avantages et inconvénients des ostéotomies Préservation de l’articulation Chirurgie d’attente Possibilités d’avoir une vie très active Sport Travail de force Maintien des amplitudes articulaires Résultats acceptables (Coventry, Hernigou, Holden, Jenny, Koshino, Lootvoet, Rinonapoli,Tang) 75 à 90% de bons résultats à 5 ans 50 à 85% à 10 ans

Inconvénients Être capable de marcher en appui partiel avec 2 cannes Technique difficile Pour atteindre l’objectif pré-opératoire Pour éviter une hypo ou une hyper-correction trop importante Intérêt de la CAO (+++) La reprise par prothèse totale est plus difficile après une OTV sauf si On évite l’interligne oblique Et/ou la rotule basse 15°

La prothèse Uni Considérée comme une prothèse de resurfaçage Peut remplacer le cartilage usé mais pas corriger une déformation extra-articulaire (Gros varus+++) Nécessité d’un bon LCA

Nécessité d’avoir de l’espace entre le fémur et le tibia Pour implanter la prothèse 3 à 5 mm pour le fémur 8 mm pour le tibia Pour éviter une résection osseuse trop importante Pour éviter de faire un release du LCM 12 mm

Avantages et inconvénients de la prothèse Uni Remplacement de la partie « usée » Appui complet sans canne béquilles Récupération rapide Bonne mobilité Résultats satisfaisants à 10 ans de recul Taux de survie à 10 ans de 81 à 95% Capra, Cartier, Goodfellow, Heck, Swank, Larsson, Scott, etc.

Inconvénients Usure et descellement Technique difficile Éviter l’hypercorrection Et l’hypo-correction trop importante Intérêt de la CAO +++ Révision plus difficile qu’une PTG de 1ère intention Perte osseuse +++ Greffe ou cale métallique

Indications des ostéotomies Sujets « jeunes » (en dessous de 60-65 ans) Capable de marcher avec des CB Arthrose peu évoluée (stade 1 ou 2) Mobilité normale (pas de déficit d’ext. +++) Genu varum Tibia varum : OTV Fémur varum : OFV Tibia et fémur varum : double ostéotomie, fémorale et tibiale

Indications des prothèses Uni Patients plus âgés (au delà de 60-65 ans, parfois plus) Sédentaires Mobilité normale Éviter Les patients trop lourds (plus que 90 kg?) Rupture ancienne du LCA Varus important (au delà de 10-15°) Ou varus faible (en dessous de 3 à 4°) Échecs d’OTV (tibia valga+++) Arthrose fémoro-patellaire avec subluxation de la rotule

Conclusions Pas de solution idéale pour l’arthrose fémoro-tibiale médiale L’ostéotomie doit être considérée comme une chirurgie d’attente La prothèse Uni comme une chirurgie définitive Ostéotomies et prothèses Uni ne sont pas en compétition mais complémentaires

Les révisions pour une PTG Aussi difficile pour OTV Que pour une prothèse Uni Mais moins difficile qu’une révision de PTG L’OTV doit éviter de créer un cal vicieux de l’extrémité proximale du tibia (révision plus facile)

Cal vicieux post-OTV bilatéral : Comment s’en sortir?

Merci